Nama : Novia Rahma Hadisetyani

NIM : P1337420120316
Mapel : Dokumentasi Keperawatan

Kasus 2
Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat dengan keluhan perut membesar dan terasa
tidak nyaman. Hasil pengkajian: mual sejak 2 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, BB
menurun  5 kg (dalam 1 bulan), frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi nadi 89 x/menit, TD
100/75 mmHg. Pasien riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu.

DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd

jam Keperawatan teratasi perawat

1 10/11/2021 Data Subjektif: Nausea b.d 10/11/21 Novia

distensi lambung
10.00 WIB 1. Klien mengatakan
d.d mual dan
keluhan perut
nafsu makan
membesar dan terasa
menurun
tidak nyaman
(D.0076)
2. Klien mengatakan
mual
3. Klien mengatakan
nafsu makan
menurun
Data Objektif:
1. BB menurun kurang
lebih 5kg dalam satu
bulan
2. TTV:
 TD: 100/75
mmHg
 Nadi: 89x
/menit
 RR:
21x/Menit
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan

10/11/2021 Nausea b.d Tingkat nausea Manajemen mual Novia

13.00 WIB distensi (L.08065) (I.03117)
lambung d.d
Setelah dilakukan Observasi:
mual dan
tindakan
nafsu makan  Identifikasi
keperawatan
menurun pengalaman mual
selama 2x24 jam,
(D.0076)  Identifikasi dampak
maka tingkat
dampak mual
nausea menurut
terhadap kualitas
dengan kriteria
hidup(mis: nafsu
hasil:
makan, atifitas kerja
1. Keluhan mual dll)
menurun  Identifikasi faktor
2. Perut sudah penyebab mual
terasa enakan  Identifikasi
dan sudah antimetik untuk
nyaman mencegah mual
3. Nafsu makan  Monitor mual (mis:
meningkat frekuensi, durasi, dan
tingkat keparaham)
 Monitor asupan
nutrisi dan kalori
Terapeutik:
 Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual
 Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
 Berikan makanan
dalam jumlah kecil
dan menarik
Edukasi:
 Anjurkan istirahat
 dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali jika
meragsang mual
 Anjurkan makan
tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Anjurkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi
mual (mis: relaksasi,
terapi musik, dll)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian antimetik,
jika perlu

Kasus 3
 Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang
lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi
sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30 kali/menit, frekuensi nadi 100 kali/menit,
tekanan darah 130/90 mmHg.  

DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd

jam Keperawatan teratasi perawat

1 10/11/2021 Data Subjektif: Bersihan jalan nafas 10/11/21 Novia

b.d spasme jalan d.d
14.00 WIB Klien mengatakan sesak
batuk tidak efektif
nafas sejak 2 hari yang
dan adanya produksi
lalu dan memberat sejak
sputum (D.0001)
6 jam yang lalu
Data Objektif:
 Adanya produksi
sputum
 Batuk tidak efektif
 TTV:
a) Frekuensi nafas
30X/menit
b) Frekuensi nadi
100X/menit
c) Tekanan darah
130/90 mmHg

RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan

1. 10/11/2021 Bersihan jalan Bersihan jalan Manajemen jalan nafas Novia

16.00 WIB nafas b.d nafas (L.01001) (I.01011)
spasme jalan
Setelah dilakukan Observasi:
d.d batuk
tindakan
tidak efektif 1) Monitor pola
keperawatan
dan adanya nafas (mis:
selama 2x24 jam,
produksi frekuensi,
maka bersihan
sputum keadaan, usaha
jalan nafas
(D.0001) nafas)
meningkat,
2) Monitor bunyi
dengan kriteria
nafas
hasil:
tambahan(mis:
1) Produksi gungling,
sputum mengi, dll)
menurun 3) Monitor sputum
2) Batuk efektif (mis: jumlah,
meningkat warna, aroma)
3) Pola nafas
Terapeutik:
sangat
membaik 1) Pertahanan
kepatenan jalan
nafas dengan
head-tilt dan
chin-lift
2) Posisikan pasin
semi fowler atau
fowler
3) Berikan minum
hangat
4) Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
5) Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
6) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
 endotrakal
7) Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
8) Berikan oksigen
bila berlu
Edukasi
1) Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu