LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN (Ny. S) DENGAN MASALAH UTAMA

HARGA DIRI RENDAH DI RUANG UPIP RUMAH SAKIT JIWA dr. AMINO
GONDOHUTOMO JAWA TENGAH

DISUSUN OLEH:
NAFISAH SALSABILA
P1337420619076

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2021/2022
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN (Ny. S) DENGAN MASALAH UTAMA
HARGA DIRI RENDAH DI RUANG UPIP RUMAH SAKIT JIWA dr. AMINO
GONDOHUTOMO JAWA TENGAH

1.1 Pengkajian Data Dasar

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 2 April 2022 pukul 10.00 WIB di Ruang UPIP Rumah
Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo Jawa Tengah
A. Identitas
1) Klien
Nama pasien : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Nomor CM : 0017XXXX
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kendal
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status pernikahan : Janda
Tanggal masuk : 31 Maret 2022
2) Penanggung jawab
Nama : Tn. F
Alamat : Kendal
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Kakak

B. Alasan masuk
Pada saat dirumah, klien merasa bingung, gelisah, melamun, berbicara sendiri serta
keluyuran. Menurut keterangan dari keluarga, klien sering ngelantur dan tidak
 nyambung ketika diajak bicara. Klien juga sering marah-marah, merusak perabotan di
rumah, bahkan membuang beras ke ruang tamu.

C. Faktor Presipitasi
Menurut pengakuan klien, klien pernah menjadi TKI dan saat akan pulang ke Indonesia,
klien mengaku sempat mengalami kecopetan uang dan baju di bandara. Setelah itu klien
baru di bawa ke RS Duren Sawit Jakarta.

D. Faktor predisposisi
1) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RSJ dr. Amino Gondohutomo
sebelumnya, tetapi pernah di rawat di RS Duren Sawit Jakarta, serta mendapat rawat
jalan dari salah satu rumah sakit di Kendal.
2) Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pernah dirawat di RS Duren Sawit di Jakarta dan mendapat rawat
jalan dari salah satu rumah sakit di Kendal. Menurut keluarga, klien tidak rutin
meminum obatnya dan tidak rutin kontrol sehingga klien menjadi tidak terkendali.
3) Trauma
Klien sempat menyinggung pernah mengalami trauma seksual, dan ketakutan ketika
didekati oleh lawan jenis, tetapi klien tidak ingin membahas lebih lanjut ketika
ditanya dan memilih untuk mengganti topik.
4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sangat sedih dan terpukul ketika mendengar kabar bahwa
suaminya meninggal karena kecelakaan setelah pulang kerja.
E. Pemeriksaan fisik
1) Tanda vital
a) Tekan Darah : 125/80 mmHg
b) Nadi : 98 x/menit
c) Suhu : 36,8 oC
 d) Pernafasan : 21 x/menit
2) Berat badan : 83 Kg Tinggi badan : 155 cm
3) Keluhan fisik :
Klien pernah mengatakan sering nyeri pada daerah dada
F. Pengkajian psikososial
1) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

: Laki-laki meninggal : Keturunan

: Perempuan meninggal

2) Konsep diri
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, klien tidak mau menjawab semua
pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Klien tidak mempunyai cacat tubuh. Klien
terus mengatakan bahwa dirinya jelek dan tidak berguna, klien juga enggan di puji.
Klien aadalah seorang perempuan. Klien adalah seorang ibu dalam keluarga.
3) Hubungan sosial
 Hasil pengkajian kemampuan berinteraksi sosial didapatkan klien tidak mampu
mengidentifikasi penyebab isolasi sosial, tidak suka berbicara dengan orang lain,
tidak mampu berkenalan dengan dua orang atau lebih, tidak ingin didekati orang
lain. Klien juga enggan berkumpul bersama teman-temannya dan lebih suka berada
di kamar sendirian.
4) Spiritual
Selama di rumah, klien sering melaksanakan kegiatan keagamaan di masjid bersama
tetangga. Selama di rumah sakit, klien juga masih mau dan mampu membaca doa-
doa pendek dan membaca bacaan sholat serta bersolawat.
G. Status mental
Saat dilakukan pengkajian dan observasi
1) Penampilan umum
Klien berpenampilan lumayan rapi, rambut panjang tetapi tidak pernah disisir,
memakai alas kaki, pakaian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
2) Pembicaraan
Klien tampak acuh terhadap temannya dan lingkungan sekitar. Klien tidak mampu
memulai pembicaraan, nada bicara pelan.
3) Aktivitas motorik
Klien tampak lemas dan lebih banyak menyendiri, klien juga hanya diam di
ruangannya.
4) Afek dan emosi
Perasaan emosional klien putus asa dan tampak tidak stabil
5) Interaksi selama wawancara
Selama tanya jawab berjalan klien kurang kooperatif
6) Persepsi sensori
Perasaan emosional klien datar
7) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran composmentis
8) Memori
Klien mengalami disorientasi baik tempat dan waktu.
9) Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Klien bisa mengingat perkalian, bisa menjawab soal perkalian yang diajukan oleh
perawat, bisa memberi pertanyaan perkalian pada perawat dan tahu jawaban yang
benar.
10) Kemampuan penilaian
Tidak terkaji
11) Daya tilik diri
Klien menyangkal bahwa dirinya sakit
H. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makanan
Klien dapat mengambil makan sendiri dan tetapi tidak pernah menghabiskan
makanan yang telah diambilnya. Klien juga kadang hanya ingin makan ketika di
suapi.
2) Defekasi/berkemih
Klian dapat melakukan BAK/BAB secara mandiri dan sesuai dengan tempatnya
3) Mandi
Klien dapat melakukan secara mandiri tetapi tidak dapat melakukannya dengan
bersih
4) Berpakaian
Klien dapat berpakaian secara mandiri, seperti memakai baju berkancing dengan
benar
5) Istirahat dan tidur
Klien terlihat tidur dengan cukup siang maupun malam
6) Penggunaan obat
Klien dalam penggunaan obat masih membutuhkan bantuan, seperti membantu
menyiapkan obat yang akan diminum. Klien juga agak susah minum obat ketika
warna obat tidak sesuai dengan yang dia mau.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien dapat melakukan ADL secara mandiri
8) Aktivitas di dalam ruangan
Selama di bangsal/ruangan klien dapat melakukan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan kemampuan dan kesukaanya seperti menyapu dan mengingkrak kotoran.
 9) Aktivitas di luar ruangan
Klien sering enggan diajak untuk berjemur atau sekedar berkumpul bersama klien
lain untuk mengobrol.
10) Kemampuan klien dalam mengambil keputusan
Klien masih sering labil saat mengambil keputusan
11) Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby?
Saat melakukan aktivitas seperti menyapu klien terlihat tidak begitu nyaman, klien
terlihat seperti akan segera menyudahi kegiatannya dan memilih untuk berdiam diri
I. Mekanisme koping
Klien selalu mengatakan takut saat diajak berinteraksi, klien selalu mengatakan dirinya
jelek dan tidak berguna, klien lebih memilih untuk berdiam diri dan menyendiri, klien
lebih sering duduk memisah dengan teman-temanya.
J. Pengetahuan
Saat interaksi dengan klien tidak mau menjawab tentang penyakit yang diderita, serta
cara menyelesaikan masalah yang dihadapi.
K. Aspek Medis
Diagnosa medis : F20.3 (Undifferentiated Schizophrenia)
Terapi medis :
- Diazepam 10 mg 2x1 injeksi IM
- Clozapine 25 mg 1x1 PO
- Risperidone 2 mg 2x1 PO
L. Problem List
NO Tanggal dan Data Masalah
jam temuan Keperawatan
masalah
1 Sabtu, 2 April Data Subjektif : Gangguan konsep
2022 pukul - Klien sering mengatakan takut diri : Harga diri
11.30 WIB saat akan beraktivitas rendah
- Klien sering mengatakan tidak
mampu saat akan melakukan
aktivitas tertentu
 - Klien mengatakan bahwa dirinya
akan meninggal
- Klien menolak saat dipuji dan
mengatakan bahwa dirinya jelek
Data Objektif :
- Klien menutup muka saat dipuji
- Klien sering tiba-tiba menangis
- Klien tampak ketakutan ketika
didekati orang
- Klien enggan diajak mencoba hal
baru
2 Sabtu, 2 April Data Subjektif : Isolasi sosial :
2022 pukul - Saat ditanya apakah klien merasa Menarik diri
11.45 WIB nyaman bersama dengan orang
lain/ ramai, klien menggelengkan
kepala
- Klien terus mengatakan takut saat
diajak berinteraksi dengan orang
sekitar
- Klien menolak ajakan perawat
untuk berkumpul bersama pasien
lain
Data Objektif :
- Klien berbicara dengan intonasi
pelan
- Klien tidak bisa memulai
pembicaraaan
- Klien menolak untuk kontak mata
- Sikap duduk klien menunduk
- Klien banyak menyendiri
- Tidak tahan terhadap interaksi
 - Afek datar

M. Pohon Masalah
Resiko isolasi sosial : menarik diri (effek)

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah (core problem)

Berduka disfungsional (causa)

1.2 Diagnosa Keperawatan
A. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
B. Isolasi Sosial : Menarik diri
1.3 Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tujuan Kriteria Hasil
1 Gangguan TUM : TUK : SP 1 (Pasien)
salsa
konsep diri : Klien memiliki konsep Setelah dilakukan tindakan
1. Bina hubungan saling percaya
Harga diri diri yang positif keperawatan selama 3 kali
2. Identifikasi kemampuan dan
rendah pertemuan diharapkan
aspek positif yang dimiliki
klien mampu :
3. Bantu klien menilai
- Klien memiliki konsep diri kemampuan klien yang masih
yang positif dapat digunakan
- Klien dapat 4. Bantu klien memilih kegiatan
mengidentifikasi aspek yang akan dilatih sesuai
positif dan kemampuan dengan kemampuannya
yang dimiliki
- Klien mampu membina SP 2 (Pasien)
kemampuan yang dimiliki 1. Validasi masalah dan latihan
untuk dilaksanakan sebelumnya
- Klien dapat melaksanakan 2. Latih kegiatan kedua yang
kegiatan sesuai dengan dipilih sesuai kemampuan
kemampuan yang dimiliki 3. Bimbing klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
 - Klien dapat melakukan SP 3 (Perawat)
kegiatan sesuai dengan
1. Diskusikan masalah yang
rencana yang dibuat
dirasakan dalam merawat klien
2. Lakukan kolaborasi pemberian
obat
3. Lakukan pendidikan kesehatan
tentang pengertian, tanda
gejala, dan cara mengatasi
harga diri rendah

1.4 Tindakan Keperawatan

NO Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1 Sabtu, 2 Perubahan SP 1 :
- Bina hubungan saling percaya
Data Subjektif : salsa
April 2022 konsep diri : - Klien mengatakan takut ketika
- Identifikasi kemampuan dan aspek
Harga diri ada orang mengajak kenalan
positif yang dimiliki
rendah - Klien mengatakan tidak suka
- Bantu klien menilai kemampuan
berjabat tangan, dan
klien yang masih dapat digunakan
berkenalan memakai tos kepal
- Bantu klien memilih kegiatan yang
- Klien mengatakan hobi
akan dilatih sesuai dengan
berjualan dan bersih-bersih
kemampuannya
 - Klien mengatakan bingung
ketika diajak mengobrol hal-
hal yang dia sukai
- Klien mengatakan dirinya
sudah tua dan jelek
- Klien mengatakan bahwa
dirinya akan meninggal
Data Objektif :
- Tidak ada kontak mata
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien ketakutan ketika
didekati banyak orang
- Klien tampak sering menangis
Minggu, 3 Perubahan SP 1 :
- Bina hubungan saling percaya
Data Subjektif : salsa
April 2022 konsep diri : - Klien mengatakan bahwa
- Identifikasi kemampuan dan aspek
Harga diri dirinya malu
positif yang dimiliki
rendah - Klien masih mengatakan takut
- Bantu klien menilai kemampuan
untuk mencoba hal baru
klien yang masih dapat digunakan
- Klien mengatakan bahwa dia
lupa dengan perawat yang
sudah mengajak dia kenalan
 - Bantu klien memilih kegiatan yang - Klien mengatakan hobi
akan dilatih sesuai dengan berjualan
kemampuannya - Klien mengatakan bahwa
dirinya sudah tua dan jelek
Data Objektif :
- Klien sudah mau menatap
lawan bicaranya
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien sering mengganti topik
ketika membahas sesuatu
- Klien terlihat masih bingung
menanggapi pertanyaan dari
perawat
Senin , 4 Perubahan SP 1 :
- Bina hubungan saling percaya
Data Subjektif : salsa
April 2022 konsep diri : - Klien mengatakan mengingat
- Identifikasi kemampuan dan aspek
Harga diri nama perawat yang
positif yang dimiliki
rendah mengajaknya berkenalan
- Bantu klien menilai kemampuan
- Klien mengatakan masih takut
klien yang masih dapat digunakan
untuk mencoba hal baru
- Klien mengatakan suka
bersih-bersih dan memasak
 - Bantu klien memilih kegiatan yang - Klien mengatakan tidak suka
akan dilatih sesuai dengan dipuji karena dirinya jelek
kemampuannya Data Objektif :
- Klien sudah mau menatap
lawan bicaranya
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien sering mengganti topik
ketika membahas sesuatu
- Klien terlihat masih bingung
menanggapi pertanyaan dari
perawat

1.5 Evaluasi Keperawatan

NO Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi
1 Sabtu, 2 April 2022 Perubahan konsep diri : Harga diri S:
rendah - Klien mengatakan takut ketika ada orang mengajak
kenalan
- Klien mengatakan tidak suka berjabat tangan, dan
berkenalan memakai tos kepal
- Klien mengatakan hobi berjualan dan bersih-bersih
 - Klien mengatakan bingung ketika diajak mengobrol hal-
hal yang dia sukai
- Klien mengatakan dirinya sudah tua dan jelek
- Klien mengatakan bahwa dirinya akan meninggal

O:
- Tidak ada kontak mata
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien ketakutan ketika didekati banyak orang
- Klien tampak sering menangis

A:
Klien hanya diam

P:
Ulangi SP 1 dipertemuan selanjutnya
Minggu, 3 April Perubahan konsep diri : Harga diri S:
2022 rendah - Klien mengatakan bahwa dirinya malu
- Klien masih mengatakan takut untuk mencoba hal baru
- Klien mengatakan bahwa dia lupa dengan perawat yang
sudah mengajak dia kenalan

Senin, 4 April 2022 Perubahan konsep diri : Harga diri
rendah
- Klien mengatakan hobi berjualan
- Klien mengatakan bahwa dirinya sudah tua dan jelek
O:
- Klien sudah mau menatap lawan bicaranya
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien sering mengganti topik ketika membahas sesuatu
- Klien terlihat masih bingung menanggapi pertanyaan
dari perawat
A:
Klien mengungkapkan alasan dirinya menyendiri karena
takut banyak pasien laki-laki
P:
Ulangi SP 1 dipertemuan selanjutnya
S:
- Klien mengatakan mengingat nama perawat yang
mengajaknya berkenalan
- Klien mengatakan masih takut untuk mencoba hal baru
- Klien mengatakan suka bersih-bersih dan memasak
- Klien mengatakan tidak suka dipuji karena dirinya jelek

O:
- Klien sudah mau menatap lawan bicaranya
- Ekspresi datar
- Klien tidak berkonsentrasi
- Klien sering mengganti topik ketika membahas sesuatu
- Klien terlihat masih bingung menanggapi pertanyaan
dari perawat

A:
Klien sudah mampu mengingat nama temannya

P:
Optimalkan SP 1, lanjutkan SP 2