Tn. B usia 79 tahun, tinggal di panti werdha budi luhur sejak 2 tahun yang lalu,
keluarga menitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-masing.
Tn. B dulunya bekerja di pabrik alumunium, Kondisi fisik Tn. B saat ini mengalami
gangguan memori dan orientasi. Selain itu klien tidak mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri melainkan membutuhkan bantuan orang lain. Tn. B sering lupa jalan pulang
apa bila sedang berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering
tersinggung dan mudah marah. Sebelumnya klien pernah dibawa berobat ke PKM dan di
diagnosa oleh dokter bahwa Tn. B menderita demensia yang merupakan bagian normal dari
preses penuaan.
Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80 MmHg, S : 370C, RR: 24 x/menit, N :
75 x/menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit
kepala kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya
caries pada gigi klien serta klien tampak binggung. Nafsu makan klien menurun, jumlah
makan klien yang masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak
mengandung protein, mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk
menjaga kesehatan klien serta meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang
baik. Jumlah minum klien 1000 cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan
otot klien menurun sehingga klien berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku
sendi, klien tampak menggunakan tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati dan
kekuatan otot klien 4 ( dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan) dan
pemeriksaan lab. Didapatkan hasil Hb : 9 gr/dl, leukosit : 12000 mm 3, trombosit
340.000/mm3, dan pemeriksaan MMSE : Klien mengalami demensia berat yaitu 11 dengan
rentang normal 0-15 berat.
I. Pengkajian
Nama Panti : Wredha budi luhur
Ruang/ Kamar : Melati
Tanggal Masuk : 18 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2020
A. Identitas Klien
Nama Lansia : Tn. B
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Status merital : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu
Bahasa yang digunakan : Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat asal :-
Keluhan utama : Gangguan memori dan orientasi. (Demensia)
B. Alasan masuk
Keluarga klien minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-
masing.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mengalami gangguan memori dan orientasi,
dan Tn. B juga sering lupa jalan pulang apa bila sedang berpergian, sulit mandi, berpakaian,
dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah marah.
Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80 MmHg, S : 37 0C, RR: 24 x/menit, N :
75 x/menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit
kepala kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya
caries pada gigi klien serta klien tampak binggung. Nafsu makan klien menurun, jumlah
makan klien yang masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak
mengandung protein, mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk
menjaga kesehatan klien serta meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang
baik. Jumlah minum klien 1000 cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan
otot klien menurun sehingga klien berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku
sendi, klien tampak menggunakan tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarnga klien mengatakan dulunya klien pernah bekerja di pabrik alumunium. Klien tidak
pernah di rawat di RS, tidak pernah dioperasi, tidak alergi obat, makan, dan klien juga tidak
mempenyai kebiasaan merokok, alkohol dan juga obat- obatan.
3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)
Makan/minum ˅
Mandi ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Berpindah ˅
4. Tidur – istirahat
Klien tampak ada tidur siang kurang lebih 30 menit, tidur malam klien kurang lebih 5 jam.
E. Data psikologi
Klien ikhlas menerima keadaanya, walaupun suasana hatinya sedih, klien tampak
sering tersinggung dan mudah marah. Konsep diiri klien tampak menurun karena faktor usia
dan merupakan proses penuaan. Orientasi klien kurang baik karena konsentrasi yang
menurun sehingga klien mengalami penurunan daya ingat dengan nilai 11 (berat)
menyebabkan klien sulit melakukan aktifitas dan devisit keperawatan diri. Memori klien
pendek karena klien sering kali lupa jalan pulang bila sedang berpergian, sulit untuk mandi,
berpakaian, dan toileting.
Bahas klien kurang jelas dan bahasa yang digunakan klien kurang dipahami oleh
orang lain. klien mnegalami gangguan memori jangka pendek dikernakan klien Tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir, bahkan klien sering lupa jalan saat
perpergian, sulit bandi, berpakaian, dan toileting.
F. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga / kerabat kurang baik, hubungan klien dengan penghuni lain
kurang baik, hubungan dengan petugas kurang baik dan adat istiadat yang dianut klien yaitu
melayu. Dikarenakan klien mengalami gangguan memori dan orentasi sehingga klien kurang
berintraksi sosial dengan baik.
G. Data spritual
klien menganut agama islam, klien tampak sering sholat dan sering berdoa.
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan sakit
klien tampak sakit berat karena klien mengalami gangguan memori dan orientasi. Selain itu
klien tidak mampu melakukan devisit keperawan diri secara mandiri melainkan
membutuhkan bantuan orang.
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
2. Penampilan : Lemah
3. Tanda-tanda Vital : - Suhu : 37 C - RR : 24x/menit
- Nadi : 75x/ menit - TD : 140/80 mmHg
4. Pertumbuhan Fisik : Normal tidak ada cacat
5. Keadaan kulit : Lembab
2. Kepala : Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban,
keadaan rambut rontok, kulit kepala kotor dan bau.
3. Mata/ penglihatan : Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih,
ukuran isocor, warna gelap, reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil sama besar, dan
bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, lapang pandang kurang jelas, penglihatan
klien terasa kabur apabila tidak menggunakan kacamata.
4. Hidung/penciuman : Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi
penciuman klien kurang baik.
5. Telinga/ pendengaran :Warna kulit luar telinga bagian luar sawo matang, tidak
terdapat lesi, kulit telinga berkurang elastisitasnya. fungsi pendengaran kurang baik, tidak
ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Mulut/pengecap : Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa
mulut merah muda baik, gigi kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap, kaadaan gusi
kurang baik, tidak ada peradangan. Fungsi mengunyah kurang baik, fungsi pengecap
tidak begitu baik, fungsi bicara kurang jelas, bau mulut, refleks menelan juga kurang
baik.
7. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar
tryroid dan sub mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit menelan tidak ada.
8. Dada/pernapasan :
I : bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk dan tidak
menggunakan alat bantu pernapasan
P : tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P : perkusi dada resonan
A : suara napas vesiculer
9. Kardiovaskuler
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P : Perkusi terdapat bunyi pekak
A : Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan), biasanya S1
terdengar lebih keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah sedangkan S2 tinggi. Jarak
antara bunyi lub dan dub sekitar 1 detik / kurang.
10 Abdomen
I : Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
A : Bising usus normal ( 10 x /menit )
P : Tidak teraba masa.
P : Perkusi terdengar : Tympani
1. Muskulo skeletal
Kekuatan otot klien 4 dan terdapat kaku sendi, gaya berjalan klien lambat.
4444 4444
4444 4444
Ket : dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
2. Keadaan neurologi
Penciuman pada klien terganggu N.1 (olfaktorius), penglihatan klien terganggu N. II
(optikus), refleks menelan klien terganggu N. V (trigeminus), dan pengecap klien terganggu
N. XII (hipoglosus) sedangkan untuk pendengaran klien masih normal N. VII (koklearis).
3. Integumen/kulit
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit normal/ alamiah, keadaan
kuku klien tampak kotor.
4. Catatan khusus
Klien tidak mengerti tentang kondisinya, hubungan klien dengan keluarga kurang baik, orang
yang paling dekat dengan klien hanya perawat.
Data Penunjang
1. laboratorium
a) Hb : 9 gr/ dl (P : 13-18 gr dan W : 12-16 gr)
b) Leukosit : 11000 mm3 (4000 - 11000 / 5000 – 10000 mm3)
c) Trombosit : 340.000/ mm3 (150.000 – 450.000/mm3)
2. Pemeriksaan Status Mental Mini Exam (MMSE)
No Tes Nilai Hasil
Normal pemeriksaan
ORIENTASI
3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 3 1
1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai
1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KAKULASI
TOTAL 30 11
DO:
Klien tampak mengalami gangguan
memori dan orientasi
Klien tampak bingung
Pemeriksaan MMSE: nilai 11 (berat)
DO:
Kuku klien tampak kotor
Badan klien Bau
Penampilan kurang menarik
Kulit kepala kotor dan bau
Mulut klien bau dan Tampak adanya
caries
DO :
klien tampak sering mengalami kaku
sendi
klien tampak menggunkan tongkat
klien tampak berjalan dengan hati-
hati
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( NOC : 311 )
(NIC : 1909
(NIC : 0301 )
IMPLEMENTASI
HARI/TGL NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
19 Okt 2020 1 - Mengembangkan S : Petugas mengatakan
klien sering pelupa
lingkungan yang
O : Klien tampak
mendukung dan binggung
hubungan klien-
2 perawat yang
terapeutik.
S : Petugas mengatakan
klien tidak bisa merawat
diri
O : Klien tampak kotor
- Mengidentifikasi dan penampilan kurang
menarik
kebutuhan
kebersihan diri dan
berikan bantuan
3 sesuai kebutuhan
dengan perawatan
rambut/kuku/ kulit,
S : Petugas mengatakan
bersihkan kaca mata, klien klien mengalami
dan gosok gigi. penurunan kekuatan otot.
O : Klien tampak
menggunakan tongkat dan
sering kaku sendi
- Mengkaji derajat
gangguan
kemampuan, tingkah
laku impulsive dan
penurunan persepsi
visual. Bantu
keluarga
mengidentifikasi
risiko
EVALUASI
3
S : pasien mengatakan bosan tidur dan ingin jalan-jalan
O:
- Bantu pasien dengan cara mengalihkan perhatian
pasien dengan mengajak bicara pasien
- Intruksikan kepada keluarga supaya selalu menjaga
pasien agar tidak bosan diatas tempat tidur
- Klien tampak tenang dan tidak mudah bosan jika
diajak berbicara dengan keluarganya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.