WARNING:

Diisi dengan angka

Untuk 'Lain-lain' silahkan diisi berdasarkan data yang ada (d

Jenis
Usia
Kelamin
No Nama KK RW/RT
JML Prasek Anak- Remaja
Bayi Todler
L P olah 3- anak 5- awal 12-
<1 1-<3
5 11 16

1 Ny. M 001/004 4 1 5
2 Tn. S 001/004 2 1 3 1
3 Tn.Y 001/004 4 1 5 2
4 Tn.G 001/004 2 3 5 2
5 Tn.P 001/004 1 1 2
6 Tn.S 001/004 1 1 2
7 Ny.M 001/004 1 1
8 Ny.S 001/004 3 1 4
9 Tn.B 001/004 2 1 3
10 Tn. B 001/004 1 1 2
11 Tn. D 001/004 3 1 4 2
12 Ny. N 001/004 1 3 4 1 1
13 Ny. M 001/004 1 1 2
14 Ny. T 001/004 1 1
15 Tn. H 001/004 3 1 4 2
Jumlah 28 19 47 0 1 0 5 5

Ket : ... KK Tidak Terkaji Code :

alasan : 1 : Penduduk Asli
2 : Pend. Pendatang
 Usia Pendidikan

Remaja Dewasa Dewasa Lansia Lansia JML

Manula
akhir 17- awal akhir awal akhir BS TS TK SD
>66
25 26-35 36-45 46-55 56-65

2 2 1 5 1
1 1 3 1 2
1 1 1 5 2
1 2 5 1 1
2 2 2
2 2 2
1 1 1
3 1 4 4
1 2 3 1
2 2
2 4 2
1 1 4 1
1 1 2
1 1
2 4 1
6 4 12 1 6 7 47 1 0 1 20
 DATA KELUARGA
Pendidikan Pekerjaan

JML
Pekerja
SMP SMA PT PNS TNI/POLRI Pensiunan Petani
pabrik

4 5
3
3 5 1
3 5
2
2
1
4
2 3 2
2 2
2 4
2 1 4
2 2
1 1 1
1 1 1 4
3 21 1 47 1 0 3 0 0
Pekerjaan AGAMA

Tidak Belum JML

Pedagang Wiraswata Swasta bekerja bekerja Islam Khatolik Kristen
(bekerja) (anak)

1 4 5 5
2 1 3 3
2 2 5 5
2 3 5 5
2 2 2
2 2 2
1 1 1
4 4 4
1 3 3
2 2 2
2 2 4 4
1 3 4 4
1 1 2 2
1 1
2 2 4 4
2 24 3 1 13 47 20 0 27

Code :
1 : Permanen
2 : Semi Permanen
3 : Tidak Permanen
AGAMA Sarana kesehatan paling dekat

JML
Konghuc Balai
Hindu Budha RS Puskesmas Dokter Bidan
hu Pengobatan

5 1
3 1
5 1
5 1 1
2 1 1
2 1
1 1 1
4 1
3 1
2 1
4 1
4 1
2 1
1 1 1
4 1 1
0 0 0 47 15 2 1 2 0

Code : Code : Code :

1 : Milik Sendiri 1 : Tanah 1 : Ada dan dipergunakan
2 : Menumpang 2 : Papan 2 : Ada dan tidak dipergun
3 : Sewa 3 : Tegel 3 : Tidak ada
4 : Semen/Plesteran
kat Tempat Berobat Keluarga

JML
Balai Pengobatan
Perawat RS Puskesmas Dokter Perawat Bidan
Pengobatan alternatif

1 1 1
1 1
1 1 1 1 1
2 1 1
2
1 1 1
2 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
0 20 14 11 4 5 0 0 0

Code : Code :
1 : Ada dan dipergunakan 1 : Terang 1 : Bersatu
2 : Ada dan tidak dipergunakan 2 : Remang2 2 : Dekat
3 : Tidak ada 3 : Gelap 3 : Terpisah
 Kebiasaan sebelum berobat Sumber Pendanaan K

JML JML
Beli obat dibiarkan
Posyandu jamu dipijat ASKES
bebas saja

1 3 1 1 1
1 1 1
1 5 1 1 2
2 1 1 2
1 1 1 1 2
1 3 1 1 1
1 4 1 1 2
1 3 1 1 2
2 1 1 2
4 1 1 2
4 1 1 2
2 1 1 2
2 1 1 2
1 3 1 1 2
2 1 1
7 41 15 3 8 0 26 2

Code :
1 : Ada dan dimanfaatkan

3 : Tidak Ada
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluhan sakit (keluhan utama) 3 bulan terakhir d

JAMKESD Uang JML

A/DA/BPJ sendiri Dana Sehat Batuk Flu Nyeri sendi Nyeri dada
S (mandiri)

4 5 1
3 3 1
5 5 1 1
5 5 1 1
2 2 1
1 1
1 1
4 4
3 3
2 2
4 4 1 1
4 4
2 2 1
1 1 1
4 4 1 1
44 0 0 46 4 6 4 0
an utama) 3 bulan terakhir dalam keluarga Penyak

JML
Panas Tidak bisa
Pusing gatal kulit HT TBC Jantung
(demam) tdur

1 1 3
1 1 3 1
1 3
1 3
1 2 1
1 2
1 1
1 1 2
1 1
1 1 2
1 3
1 1 1 3
1 2
1 1 3
1 1 4
7 12 4 0 37 2 0 0
 DATA KESEHATAN KELU
Penyakit pada keluarga 6 bulan terakhir

Gangguan
DM ASMA Asam urat kolesterol PJK Migrain Tidak ada
jiwa

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 0 1 0 0 4 0 7
DATA KESEHATAN KELUARGA
Anggota keluarga yang menderita penyakit kronis (sakit lebih dari 6 bulan)

JML JML
Gangguan
Stroke Kanker TBC Tidak ada
jiwa

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
15 0 0 0 0 15 15
Anggota keluarga yang menderita penyalit menular 6 bln terakhir Pengobatan TBC

JML
TBC Hepatitis Campak HIV Tidak ada Ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 15 15 0
Pengobatan TBC Pengobatan Jiwa Pernah mendengar COVID-19

JML JML
Tidak Ya Tidak Pernah

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
15 15 0 15 15 15
ah mendengar COVID-19 keluarga mengetahui pencegahan penularan COVID-19

JML
Belum
Belum Pernah Tahu
Tahu

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 15 13 2
keluarga mengetahui pencegahan penularan COVID-19 sudah mendapat edukasi ttg COVID-1

JML
Keterangan penularan COVID-19 Sudah pernah

masuk melalui hidung mulut mata 1 1

cairannya masuk ke mulut dan hidung 1 1
virusnya massuk ke dalam tubuh melalui cairan 1 1
VIRUS YG MENYERANG PARU2 1 1
1
1 1
MENULAR MELALUI BATUK PASIEN CORONA 1 1
MELALUI AIR LUDAH,BATUK,BERSIN 1 1
LEWAT BATUK, BERSIN, BERJABAT TANGAN 1 1
BERSIN, BATUK, JABAT TANGAN 1 1
BERKUMPUL-KUMPUL BATUK, BERSIN 1 1
BERSIN BATUK 1 1
BERSIN DAN BATUK 1 1
CAIRAN YG MASUK DI MULUT, MATA, HIDUNG 1 1
TERPAPAR CAIRAN BATUK DAN BERSIN 1 1
0 15 14
endapat edukasi ttg COVID-19 Pernah mendapat penyuluhan ttg bagaimana pemahaman klg

JML
Belum pernah Sangat Paham Paham

1 1
1 1
1 1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 15 1 11
tg bagaimana pemahaman klg PUS Anggota keluarga den

JML JML
Belum Paham YA TIDAK 21-30 Tahun

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
3 15 5 10 15 1
 PASANGAN USIA SUBUR
Anggota keluarga dengan PUS penggunaan alat kontrasepsi

31-40 Tahun 41-50 Tahun Pil Kondom IUD Suntik

1 1
1 1

1 1

1 1
1 3 0 0 3 1
SUBUR
enggunaan alat kontrasepsi Alasan tidak KB

Dilarang perencana kehamilan

Susuk MOW/MOP Penanggalan Tidak KB agama adat
suami an berikutnya

1 1

0 0 0 1 0 1 0 0 0
 IBU HAMIL
ANGGTA KLG YG HAMIL balita dalam rumah usia balita dalam rumah

13 bulan-2
lain YA TIDAK ada tidak 0-6 bulan 7-12 bulan
tahun

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 15 1 14 0 0 0
sia balita dalam rumah pelayanan kesehatan balita penyuluhan tentang kesehatan balita

tidak ke
2-3 tahun 3-4 tahun 4-5 tahun ke posyandu pernah tidak pernah
posyandu

1 1 1

1 0 0 1 0 1 0

2 :Ada dan tidak dimanfaatkan

 KESEHATAN BALITA
KEPEMILIKAN KMS Hasil penimbangan balita Imunisasi balita

Di atas
Di Di bawah Lengkap
memiliki KMS tidak memiliki Hijau hijau
bawah ..... merah imunisasi dasar
kuning

1 1 1

1 0 0 1 0 0 1
BALITA
Imunisasi balita Berapa lama ibu meneteki bayi Usia diberikan MPASI

Tidak
Tidak lengkap <6 bln 6 bln 7-12 bln > 1 tahun 0-6 bln 7-12 bln
diimunisasi

1 1

0 0 0 0 1 0 0 1
berikan MPASI Ibu tau ttg MPASI Berapa kali ibu menimbangkan balita

Teratur setiap
> 12 bln Tau Tidak tau Kadang2 Tdk pernah
bln

1 1

0 1 0 1 0 0
Ibu memiliki KMS balita Kegiatan remaja di luar sekolah

Memiliki Tdk memiliki Keagamaan Karang Taruna Olahraga

1
1
1
1

1
1 0 1 1 3
 KESEHATAN REMAJA
Penggunaan waktu luang

Musik/TV Olahraga Rekreasi Keagamaan

1
1

1 1

1 1
4 3 0 0
 Kebiasaaan Remaja Adakah anggota klg yg lanjut usia

Merokok Alkohol Tidak ada Ada

1 1
2
1 1
1
2
2
1
1
2

1
1
1
1
2 0 3 14
h anggota klg yg lanjut usia Keluhan kesehatan pd lansia

Leher Tidak bisa Sulit Mata

Tidak Pusing Nyeri sendi Sesak
kaku tidur BAB kabur

1 1 1
2 2 2 2

1
2 2 2
2 2 2
1
1 1

1
1
1
1
1 1 1
1
5 10 2 6 9 0 0 3
 KESEHATA
Jenis Penyakit yg pernah diderita

Badan Sakit Tidak

Asma TBC HT DM Rematik Katarak
Lemas Perut ada

1
1

0 0 2 0 0 2 1 1 0
 KESEHATAN USIA LANJUT
Penanganan penyakit lansia Penggunaan waktu sengga

Berkebun/Pekerjaan
Tidak ada Sarana Kesehatan Alternatif Diobati Sendiri Senam
rmh

1 1
1
1 1

1
1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1

6 10 0 0 0 1
Penggunaan waktu senggang Kebiasaan ke posyandu lansia Alasan lansia td

Jalan-jalan Duduk-duduk Lain-lain Ke posyandu Tidak Posyandu Jarak Sibuk

1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1 1

5 3 3 9 1 0 0
Alasan lansia tdk berkunjung ke posyandu Status Kepemilikan Rumah

Sudah periksa ke Tidak ada yg Milik

Malas Tidak ada Menumpang Sewa
tempat lain mengantar Sendiri

1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
0 1 0 9 15 0 0
 DATA KESEHATAN LINGKU
Jenis Lantai Sistem Ventilasi rumah

Ada dan Ada dan tidak Tidak

Tanah Papan Tegel Semen/Plesteran
dipergunakan dipergunakan ada

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 12 3 4 8 3
ATA KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH
Pencahayaan Rumah saat siang hari Jarak Rumah dengan Tetangga Halaman di sekitar rumah

Remang- Ada dan

Terang Gelap Bersatu Dekat Terpisah
remang dimanfaatkan

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 14 0 12 3 0 3
Halaman di sekitar rumah Pemanfaatan Halaman Rumah Air utk masak dan minum

Ada dan tidak Tidak Tidak AIR

Kebun Kolam Kandang PAM SUMUR
dimanfaatkan ada dimanfaatkan mineral

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 11 1 0 2 0 0 5 10
 SUMBER AIR BERSIH
tempat penampungan sampah
Pengolahan makanan Sumber air mandi dan mencuci Jarak Septitank
sementara

air
tidak kurang lebih dari
Dimasak PAM sumur sungai/jublan bak ember
dimasak dari 10 m 10 m
g

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
15 0 0 15 0 15 0 3 6

Code : Code : Code :

1 : Tertutup 1 : Berwarna 1 : TPU
2 : Terbuka 2 : Berbau 2 : Sungai
3 : Berasa 3 : Timbun
4 : Tidak berwarna 4 : Bakar
5 : Disembarang tempat
H
mpat penampungan sampah Tempat tampungan
Kondisi air di tempat penampungan Pembuangan samp
sementara air
lain-lain
(tdk ada tidak
gentong tertutup terbuka berwarna berbau berasa TPU sungai
peampun semua
gan
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
8 0 3 12 0 0 0 15 15 0

Code : Code : Code : Code :

1 : Ada 1 : Terbuka 1 : <5 m 1 : WC
2 : Tidak ada 2 : Tertutup 2 : >5 m 2 : Sungai
3 : Sembarang tempat

embarang tempat
 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH
Penampungan sampah Kondisi tmpt Jarak tmpt sampah
Pembuangan sampah
sementara sampah dengan rumah

sembaran tidak ada/

timbun bakar ada terbuka tertutup < 5 meter > 5 meter
gan sembarangan

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 0 15 0 4 11 0 15

Code : Code : Code :

1 : Cemplung 1 : Resapan 1 : Resapan
2 : Sungai 2 : Leher angsa 2 : Septic tank 2 : Got
3 : Sembarang tempat 3 : Campuran 3 : Sembarang tempat
 SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA
Jenis Jamban Yg S.Pembuangan air
Kebiasaan klg BAB S.Pembuangan Kotoran
digunakan limbah

sembarang leher septic

WC sungai cemplung resapan campuran resapan got
tempat angsa tank

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
15 0 0 0 15
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 15 0 0 15

Code : Code : Code : Code :

1 : Ada 1 : dalam rumah 1 : Terawat 1 : Puskesmas/posyandu
2 : Tidak ada 2 : Luar rumah 2 : Tidak terawat 2 : Praktik swasta
arang tempat 3 : Balai pengobatan
 Hewan Peliharaan KONDISI KESEHATAN
Kepemilikan
Pembuangan air
hewan ternak di Letak kandang Kondisi kandang Sarana Kesehatan paling dekat
limbah
rmh

sembara tidak puskesmas/ praktik

ada tidak ada didalam diluar terawat
ngan terawat posyandu swasta

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
0 6 9 4 2 6 0 15 0
 KONDISI KESEHATAN UMUM (Pelayanan kesehatan)
Kesehatan paling dekat Tempat berobat klg

JML
balai puskesmas/ bidan/ balai
RS dokter
pengobatan posyandu perawat pengobatan

1 1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1 3
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 2
1 1
1 1 2
1 1 1 3
1 1 1 3
1 13 10 2 0 1 26

Code BPJS :
1 : BPJS kls 1
2 : BPJS kls 2
3 : BPJS kls 3 mandiri
4 : BPJS PBI
5 : jamkesda
6 : BPJS ketenaga kerjaan