ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : By. Ny. H
Jenis Kelamis : Laki-laki
Umur : 23 Januari 2017 Jam 02.05 WITA
Alamat : Jl. Maluku Gg Baru RT. 6 RW.1 Banjarmasin
Agama : ISLAM
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2017 Jam 03.40 WITA
No RM : 2353XX
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2017
Diagnosa Medis : Caput succedaneum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Maluku Gg Baru RT. 6 RW.1 Banjarmasin
Hubungan dengan klien: Ayah Pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhanan Utama
Perawat mengatakan bayi megalami kejang 5 menit sekali, bayi rewel,
bayi mengalami sesak nafas dan ada benjolan dikepala bayi. Keluarga
bayi mengatakan kepada perawat untuk segera dilakukan USG pada
kepala bayi. Keluarga bayi mengatakan kepada perawat untuk selalu
memperhatikan kondisi bayi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang bayi laki-laki baru lahir tanggal 23 Januari 2017 jam 02.05
WITA dilahirkan dengan vacum ekstraksi karena terlalu lama bayi
didalam kandungan bayi tersebut tertelan air ketuban bercampur darah
karena ibu bayi mengalami perdarahan dan ibu bayi meninggal dunia,
karena bayi tertelan ketuban bayi mengalami sesak napas. Kemudian
setelah persalinan bayi dimasukan keruangan perinatologi pada jam
03.40 WITA dengan keluhan kelahiran vacum ekstraksi dan dimasukkan
ke dalam inkubator. Bayi dianjurkan untuk puasa karena napas bayi

1
 cepat, tangisan bayi belum kuat dan mengalami kejang. Pada saat
pemeriksaan fisik warna kulit kemerahan, BB : 3200gr, PB :52 cm, LK :
33 cm, LD : 33 CM, LILA : 12 cm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien adalah seorang bayi yang baru lahir, dan belum pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit keluarga
Ibu bayi mengalami preeklampsia. Ibu bayi tidak memiliki riwayat
penyakit yang menular.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
Apgar Score : 6/8
TTV :
- N : 170 X/M
- RR : 102 X/MENIT
- T : 37,8 C
- SPO2 : 95%
Data Antropometri :
BB : 3200gr, PB :52 cm, LK :33 cm, LD : 33 CM, LILA : 12 cm.

2. Kulit
Kulit terlihat bersih.Warna kulit kemerahan. Keadaan kulit lembab,
turgor kulit kembali dalam 5 detik.
3. Kepala dan Leher
Kepala
Kepala tidak simestris, terdapat benjolan dikepala sebesar 4 cm,
distribusi rambut merata.
Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan thyroid. Pasien bisa menggerakkan leher ke kiri dan ke kanan.
4. Penglihatan dan Mata
Struktur mata simetris, sklera putih, pupil simetris, diameter 1,5 mm kiri
dan kanan. Refleks pupil positif, mengecil jika terkena cahaya,
konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan tidak dapat dikaji.
5. Penciuman dan Hidung

2
 Hidung telihat bersih. Terpasang alat bantu nafas yaitu pemberian
oksigen nasal kanul 4 l/m, terdapat pernafasan cuping hidung.
Pendengaran dan Telinga
Telinga tampak simetris. Keadaaan telinga bersih.
6. Mulut dan Gigi
Mulut tampak bersih. Bibir bayi terlihat kering. Terdapat refleks sucking.
Terpasang OGT (Oral Gastric Tube) selama 3 hari.
7. Dada
a. Jantung
Dada terlihat simetris. Bunyi Jantung s1, s2 normal
b. Paru
Perkembangan ekspansi dada normal. Bunyi nafas vesikuler.
Frekuensi nafas bayi cepat. Ada retraksi dinding dada saat bayi
bernafas.

8. Abdomen
Abdomen terlihat simetris. Usia tali pusat 1 hari.
9. Genetalia dan Reproduksi
Pasien adalah seorang bayi laki laki yang baru dilahirkan tanggal 23
Januari 2017. Testis turun.
10. Ekstremitas Atas dan Bawah
Terpasang infus Otsu ditangan kanan bayi 8 tetes/menit habis dalam
waktu 63 jam. Kekuatan otot mampu menggerakan tangan dan kakinya.
Ekstremitas atas : Tonus otot (+)
Ekstremitas bawah : Tonus otos (+)
11. Refleks pada bayi :
- Refleks Moro : (-)
- Refleks Rooting : (+)
- Refleks Walking : (-)
- Refleks Grasping : (+)
- Refleks Sucking : (-)
- Refleks Tonic neck : (+)

D. Kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual

1. Aktivitas dan Latihan
Di RS : Bayi hanya terbaring di dalam inkubator.
2. Istirahat dan Tidur
Di RS: Istirahat dan tidur bayi terganggu karena bayi sering kejang 5
menit sekali.
3. Personal Hygiene
Di RS: Bayi hanya diseka didalam inkubator setiap 2 Hari sekali

3
 4. Nutrisi
Di RS: Bayi dalam keadaan puasa. Bayi disarankan oleh dokter untuk
puasa karena kejang yang dialami bayi.

5. Eliminasi
Bayi BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna
kehitaman, bau khas. BAK bayi tidak terkontol karena bayi menggunakan
pampers.
6. Seksualitas
Pasien adalah seorang bayi laki laki yang baru dilahirkan tanggal 23
Januari 2017.
7. Psikologis
Keluarga bayi terlihat cemas dengan skala cemas 2 (kecemasan sedang).
Keluarga bayi beberapa kali bertanya kepada perawat mengenai kondisi
bayi.
8. Sosial
Keluarga bayi bergantian menjenguk bayi yang sedang dirawat diruangan
perinatologi.
9. Spiritual
Keluarga bayi yang datang menjenguk bayi terlihat mendoakan bayi untuk
kesembuhannya. Keluarga bayi yakin bahwa penyakit yang sedang
diderita bayi pasti akan sembuh.

E. Data Fokus
1. Data Subjektif
- Perawat mengatakan bayi megalami kejang 5 menit sekali
- Perawat mengatakan bayi rewel
- Perawat mengatakan bayi mengalami sesak nafas
- Perawat mengatakan ada benjolan dikepala bayi
- Keluarga bayi mengatakan kepada perawat untuk selalu
memperhatikan kondisi bayi.
- Keluarga bayi mengatakan untuk segera dilakukan USG pada kepala
bayi

2. Data objektif
I: - Terpasang alat bantu nafas yaitu pemberian oksigen nasal kanul 4
l/m
- Ada retraksi dinding dada saat bayi bernafas.
- Terdapat pernafasan cuping hidung

4
 - Bayi dalam keadaan puasa
- Terpasang OGT (Oral Gastric Tube) selama 3 hari
- Bibir bayi terlihat kering
- Bayi terlihat rewel
- Kepala tidak simestris
- Frekuensi nafas bayi cepat
- Keluarga bayi terlihat cemas dengan skor 9 (kecemasan ringan).
- Keluarga pasien beberapa kali bertanya kepada perawat mengenai
kondisi bayi.
- Apgar Score : 6/8
- SPO2 : 95%
P : - Turgor kulit kembali dalam 3 detik
-Terdapat benjolan dikepala sebesar 4 cm
P : -
A : Bunyi nafas vesikuler
Pemeriksaan Tanda- Tanda Vital
- N : 170 X/M
- RR : 102 X/MENIT
- T : 37,8 C

F. Pemeriksaaan Diagnostik
1. Pengambilan darah Vena
Hasil leukosit : 43.200 ribu/mm3
2. USG Kepala
Kesimpulan USG: caput succedaneum, edema cerebri.

G. Terapi Farmakologi
1. Infus Otsu D 10 8 tpm dalam waktu 63 jam
Fungsinya : untuk menambahkan cairan yang hilang karena adanya puasa
2. Terapi oksigen nasal kanul 4 lt/m
Fungsinya : untuk mengoptimalkan pernafasan agar kembali normal
3. Injeksi (antibiotik) Meropenem 3x100 mg (jam 05.00 - 13.00 - 21.00)
Untuk mengobati jenis infeksi yang disebabkan oleh bakteri.
4. Injeksi (bronkodilator) Aminofilin 3x10 mg (jam 06.00 - 14.00 - 22.00)
Bekerja untuk membuka saluran pernafasan di dalam paru-paru, sehingga
dapat mengalir dengan lancar dan dapat bernafas dengan lega.
5. Injeksi Ranitidin (antihistamin: H2-antagonis) 3x2 mg (jam 02.30 -
10.30 - 18.30)
Menurunkan dan mengurangi adanya nyeri
6. Injeksi Dexamethason (glukokortikoid) 3x1 mg (jam 02.00 10.00 -
18.00)
Untuk membantu menghambat respon sistem imun tubuh terhadap
peradangan sehingga membantu mencegah kerusakan jaringan.
7. Injeksi Sibital (barbiturat) 2x10 mg (jam 07.00 - 19.00)

5
Menghentikan kejang pada bayi atau anak

6
 ANALISIS DATA

Nama Klien : By. Ny. H

NO. RMK : 2353XX
Hati/Tanggal : Selasa, 24 Januari 2017

No Data Problem Etiologi

1 .DS: Ketidakefektifan Sindrom
- Perawat mengatakan bayi Pola Napas hipoventilasi
mengalami sesak napas (Nurarif. sekunder
- Perawat mengatakan bayi rewel 2015:297) terhadap
- Perawat mengatakan bayi terminumnya
megalami kejang 5 menit sekali air ketuban.
DO :
- TTV
T: 37,8 C
RR : 102 X/MENIT
N : 170 X/MENIT
SPO2 : 95%
- Apgar Score : 6/8.
- Frekuensi nafas bayi cepat
- Bayi terlihat rewel
- Terpasang alat bantu nafas yaitu
pemberian oksigen nasal kanul 4
l/m
- Ada retraksi dinding dada saat bayi
bernafas.
- Terdapat pernafasan cuping hidung

2 DS : Kerusakan Faktor mekanik

Perawat mengatakan terdapat benjolan integritas sekunder
pada kepala bayi jaringan terhadap
DO : (Nurarif. trauma
- Kepala tidak simestris 2015:297) persalinan
- Terdapat benjolan dikepala sebesar vakum
4 cm ekstraksi
- USG Kepala
- Kesimpulan USG: caput
succedaneum, edema cerebri.
3 Faktor resiko : Resiko infeksi Pertahanan
-
Perawat mengatakan bayi (Nurarif. tubuh primer
megalami kejang 5 menit sekali 2015:297) yang tidak

7
 -
T : 37,8 C adekuat,
-
Bayi rewel sekunder
-
Pengambilan darah Vena hasil terhadap belum
leukosit : 43.200 ribu/mm3 berkembangnya
imunitas tubuh
4 Faktor resiko : Resiko Kurangnya
- Perawat mengatakan bayi rewel kekurangan intake cairan
- Bayi dalam keadaan puasa volume cairan dalam tubuh
- Bibir bayi terlihat kering (NurArif.
- Bayi terlihat rewel 2015:297)
- Turgor kulit kembali dalam 3 detik
- Terpasang OGT selama 3 hari

5 DS: Ansietas Kondisi

- Keluarga bayi mengatakan kepada (Nurarif. kesehatan bayi
perawat untuk selalu 2015:297) yang menurun
memperhatikan kondisi bayi.
- Keluarga bayi mengatakan untuk
segera dilakukan USG pada kepala
bayi
DO:
- Keluarga bayi terlihat cemas
dengan skala cemas 2 (kecemasan
sedang).
- Keluarga bayi beberapa kali
bertanya kepada perawat mengenai
kondisi bayi.

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
sekunder terhadap terminumnya air ketuban.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik sekunder
terhadap trauma persalinan vakum ekstraksi
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake
cairan dalam tubuh
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat, sekunder terhadap belum berkembangnya imunitas tubuh
5. Ansietas berhubungan dengan kondisi kesehatan bayi yang menurun

8
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. H

NO. RMK : 2353XX
Hari/Tanggal : Selasa, 24 Januari 2017
Usia : 1 hari (23 Januari 2017)
Diagnosa Media : Caput Succedaneum
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Setelah Monitor TTV Monitor TTV
Napas b.d Sindrom dilakuakan dan dapat membantu
hipoventilasi sekunder tindakan Keadaan untuk
terhadap terminumnya keperawatan 1 umum mengetahui
air ketuban. kali shift, bayi perubahan dan
dihapakan tidak normal TTV
DS: sesak nafas lagi. bayi.
- Perawat KH:
mengatakan bayi - Tanda tanda Pemberian
mengalami sesak vital dalam terapi oksigen
Berikan
napas rentang normal Kebutuhan
terapi
- Perawat - Menunjukkan oksigen bayi
oksigen nasal
mengatakan bayi jalan nafas terpenuhi.
kanul
rewel paten
- Perawat - Bayi tenang, Memonitor
Monitor
mengatakan bayi tidak rewel aliran oksigen
aliran
megalami kejang - Tidak terpasang pemberian
oksigen
5 menit sekali alat bantu napas terapi oksigen
DO : - Tidak ada bayi terpantau
- TTV bantuan otot dan pemenuhan
T: 37,8 C pernapasan dada oksigen bayi
RR : 102 X/MENIT saat bayi terjaga.
N : 170 X/MENIT bernapas
SPO2 : 95% Pemberian
Kolaborasi
- Apgar Score : 6/8. injeksi
pemberian
- Frekuensi nafas Aminofilin
injeksi
bayi cepat dapat membuka
- Bayi terlihat rewel (bronkodilato
saluran
- Terpasang alat r) Aminofilin
pernafasan
bantu nafas yaitu 3x10 mg
sehingga dapat
pemberian
bernafas dengan
oksigen nasal
lega

9
 kanul 4 l/m
- Ada retraksi Kolaborasi
dinding dada saat Kolaborasi pemberian
bayi bernafas. pemberian injeksi Sibital
- Terdapat injeksi Sibital dapat
pernafasan cuping (barbiturat) menghentikan
hidung 2x10 mg atau
mengurangi
kejang pada
bayi atau anak
2. Kerusakan integritas Setelah Mobilisasi Perubahan pada
jaringan b.d Faktor dilakuakan bayi (ubah posisi bayi
mekanik sekunder tindakan posisi bayi) terutama bagian
terhadap trauma keperawatan 2 setiap 2 jam kepala untuk
persalinan vakum kali shift, besar sekali membantu
ekstraksi. benjolan pada menghinda-ri
DS : kepala bayi tekanan pada
Perawat mengatakan diharapkan salah satu
terdapat benjolan pada mengecil. bagian kepala
kepala bayi terutama bagian
DO : KH: kepala yang
- Kepala tidak - Kepala terdapat
simestris simetris benjolan
- Terdapat benjolan - Terlihat
dikepala sebesar 4 pengecilan Monitor Memonitor
cm ukuran pada bagian kepala kepala bayi
- USG Kepala benjolan bayi dapat
Kesimpulan USG: dikepala bayi membantu
caput succedaneum, untuk
edema cerebri. mengetahui
perubahan
ukuran dan
keadaan
benjolan pada
kepala bayi.
Kolaborasi
pemberian Kolaborasi
terapi pemberian
Dexamethaso terapi
n Dexamethason
(glukokortiko dapat membantu

10
 id) 3x1 mg mencegah
kerusakan
jaringan.
3. Resiko kekurangan Setelah Timbang Melakukan
volume cairan b.d dilakuakan popok bayi timbang popok
Kurangnya intake tindakan dapat membantu
cairan dalam tubuh. keperawatan 1 mengetahui
Faktor resiko: kali shift, bayi pengeluaran urine
- Perawat diharapkan bayi.
mengatakan bayi terhindar dari
rewel resiko kekurangan Monitor Monitor masukan
- Bayi dalam cairan. masukan makanan/ cairan
keadaan puasa KH: makanan/ dapat membantu
- Bibir bayi terlihat - Bayi bisa cairan untuk
kering minum menyesuaikan
- Bayi terlihat rewel - Bibir bayi intake dan output
- Turgor kulit lembab, tidak pada bayi.
kembali dalam 3 kering
detik - Bayi tenang, Monitor Memonitor turgor
- Terpasang OGT tidak rewel turgor kulit kulit dapat
selama 3 hari - elastisitas
membantu
turgor kulit
mengetahui
baik
kurangnya cairan
- tidak
dalam tubuh.
terpasang
OGT

Kolaborasi Pemberian cairan

pemberian IV dapat
cairan IV membantu
Infus Otsu D pemenuhan
10 8 tpm cairan pada bayi.
dalam waktu
63 jam
4. Resiko infeksi b.d Setelah Bersihkan Pembersihan
Pertahanan tubuh dilakuakan lingkungan lingkungan
primer yang tidak tindakan setelah yang dipakai
adekuat, sekunder keperawatan 1 dipakai pasien lain
terhadap belum kali shift, bayi pasien lain. dapat
berkembangnya diharapkan mengurangi
imunitas tubuh. terhindar dari penularan

11
 Faktor resiko: tanda dan gejala infeksi yang
- Perawat infeksi. mungkin
mengatakan bayi KH: diderita pasien
megalami kejang - Suhu tubuh sebelumnya.
5 menit sekali. bayi normal
- - Bayi terhindar Cuci tangan Menjaga
T : 37,8 C
-
Bayi rewel dari tanda dan sebelum dan kebersihan
-
Pengambilan darah gejala infeksi sesudah tangan dengan
Vena hasil - Jumlah tindakan mencuci tangan
leukosit : 43.200 leukosit dalam keperawatan dapat mencegah
3
ribu/mm batas normal. perpindahan
bakteri atau
kuman yang ada
pada telapak
tangan.

Batasi Mengintruksi
pengunjung pengunjung
dan untuk mencuci
instruksikan tangan dapat
pengunjung menghindari
untuk peningkatan
mencuci penularan dan
tangan saat penyebaran
berkunjung infeksi atau
dan sesudah perpindahan
berkunjung kuman.
meninggalka
n pasien

Monitor Memonitor
tanda dan tanda dan gejala
gejala infeksi infeksi dapat
membantu
dalam
penanganan
cepat pemulihan
kondisi bayi jika
diduga
terinfeksi.

12
 Kolaborasi Kolaborasi
pemberian penggunaan
(antibiotik) antibiotik untuk
Meropenem bayi dapat
3x100 mg pemberian
(antibiotik)
membantu
mengobati atau
mencegah
infeksi bakteri.

5. Ansietas (keluarga Setelah Kaji Mengakaji

bayi) b.d Kondisi dilakuakan kecemasan kecemasan
kesehatan bayi yang tindakan keluarga dapat membantu
menurun. keperawatan 1 megetahui
kali shift, kecemasan yang
DS: kecemasan dirasakan
- Keluarga bayi kelarga bayi keluarga bayi.
mengatakan diharapkan
kepada perawat berkurang. Jelaskan Menjelaskan
untuk selalu KH: semua prosedur dan
memperhatikan Postur tubuh, prosedur dan tindakan yang
kondisi bayi. ekspresi wajah, tindakan akan dilakukan
- Keluarga bayi bahasa tubuh, dan yang akan pada bayi dapat
mengatakan untuk tingkat aktivitas diberikan mengurangi rasa
segera dilakukan keluarga pada bayi cemas akan
USG pada kepala menunjukkan kondisi bayi
bayi berkurangnya
Evaluasi Mengevaluasi
DO: kecemasan
tingkat tingkat ansietas
- Keluarga bayi
ansietas. dapat
terlihat cemas
mengetahui
dengan skala
perubahan
cemas (kecemasan
kecemasan yang
ringan).
- Keluarga bayi saat ini
beberapa kali dirasakan.
bertanya kepada
perawat mengenai
kondisi bayi.

13
14