FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
No.Rekam Medis :

DATA SUBYEKTIF
Anamnesa
1. Biodata Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Pola Nutrisi (Selama di RS)

a. Makan :

b. Minum :

4. Pola Istirahat (Selama di RS):

5. Pola Aktivitas (Selama di RS):

6. Pola Eleminasi (Selama di RS):

a. BAK :

b. BAB :
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tekanan Darah :
d. Nadi :
e. Suhu :
f. Pernafasan :
g. Berat Badan :
h. Tinggi Badan :

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala :

b. Muka :

c. Mata :

d. Hidung :

e. Mulut :

f. Telinga :

g. Leher :

h. Dada :

i. Abdomen :

j. Genetalia :

k. Anus :

l. Ekstremitas Atas :
 m. Ekstremitas Bawah:

Palpasi (Jika Ada Indikasi)

a. Kepala :

b. Muka :

c. Leher :

d. Dada :

e. Abdomen :

f. Ekstremitas Atas :

g. Ekstremitas Bawah :

Auskultasi
a. Dada :

b. Abdomen :

Perkusi
a. Abdomen :

b. Reflek Patella :

3. Pemeriksaan Penunjang (Jika Ada Indikasi):

DIAGNOSA MEDIS:

KEBUTUHAN DASAR:
(Pilih salah satu tindakan yang sesuai dengan target kompetensi saudara, yang sudah dilakukan
terhadap pasien tersebut)

Contoh Tindakan:
Injeksi IM :
Obat yang diberikan:
Dosis :
Langkah-langkah Injeksi IM:
1. Membawa obat ke dekat pasien
2. Mencuci tangan 7 langkah
3. Membaca kembali daftar obat pasien, mengenai obat yang diberikan dan cara pemberiannya
4. Dst

Mengetahui,
CI Ruangan Mahasiswa

NIP NIM