PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KIARAPANDAK
Jl. Raya Cipatat-Cigudeg KM.13 RT02 RW06 Desa Kiarapandak
Kec. Sukajaya Kab. Bogor Kodepos-16660 Telp/SMS/WA 085771807834
Email : puskesmasupfkiarapandak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIARAPANDAK

NOMOR : 824/SK-0017/PKMKrp/V/2021

TENTANG
TIM PROGRAM INOVASI LDR (LONG DISTANCE RUJUKAN)
PUSKESMAS KIARAPANDAK

KEPALA PUSKESMAS KIARAPANDAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan pelayanan

Puskesmas Kiarapandak dituntut untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu baik upaya
kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat;

b. bahwa untuk melaksanakan point a, perlu ditetapkan

dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kiarapandak dengan pembagian tugas yang jelas;

c. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pengembangan

kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Kiarapandak ,
maka dipandang perlu menetapkan program Inovasi
melalui Keputusan Kepala Puskesmas ;
 Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 31 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Permenpan No. 14 tahun 2017 tentang Pelayanan
Publik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU : Membentuk petugas Tim Program Inovasi LDR (Long

Distance Rujukan ) Pelayanan Rujukan Online Puskesmas
Kiarapandak dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugas sbagaimana yang dimaksud

dictum kesatu Tim Program Inovasi LDR (Long Distance
Rujukan ) bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Kiarapandak

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Kiarapandak, 02 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KIARAPANDAK,

Dr. Arie Wahyudi

Penata
NIP.198701192015011001
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Kiarapandak

NOMOR : 824/SK-017/PKMKrp/V/2021

TANGGAL : 02 Juni 2021

TENTANG : TIM PROGRAM INOVASI LDR

(LONG DISTANCE RUJUKAN)

PUSKESMAS KIARAPANDAK

TIM PROGRAM INOVASI LDR (LONG DISTANCE RUJUKAN)

PUSKESMAS KIARAPANDAK

1. Penanggung Jawab : dr. Arie Wahyudi

2. Koordinator : Dedeh Faridah, AMK

3. Petugas Pendaftaran/Verifikasi : Lisah Hariyanti dan Fani Octaviani

4. Koordinator Lapangan : 1. Bidan Desa : Kiarasari,

Harkatjaya, dan Cisarua

2. Sekretaris Desa Kiarasari,

Harkatjaya, dan Cisarua

 URAIAN TUGAS TIM PROGRAM INOVASI LDR (LONG DISTANCE
RUJUKAN) PUSKESMAS KIARAPANDAK

1. Penanggungjawab :

Tugas Pokok :

 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Inovasi LDR (Long Distance

Rujukan)

 Bertanggung jawab terhadap pelayanan rujukan

2. Koordinator :
Tugas Pokok :

 Membuat rencana pelaksanaan kegiatan program Inovasi LDR

 Membuat rencana koordinasi lintas program dan lintas sektoral
 Pelaksana kegiatan program Inovasi LDR

3. Petugas Pendaftaran :
Tugas Pokok :
 Merespon setiap pendaftar rujukan online
 Mengecek aktifasi kartu BPJS
 Melakukan Verifikasi data dan kelengkapan dokumen rujukan
 Melakukan koordinasi dan konsultasi kepada penanggung jawab pelayanan
 Membuatkan rujukan sesuai rekomendasi penanggung jawab pelayanan
 Mengirim rujukan kepada pihak desa
 Melakukan pencatatan dan pelaporan

2. Koordinator Lapangan
Tugas Pokok :
 Merespon setiap peserta/pasien yang akan membuat rujukan ulang
 Memastikan hanya peserta yang membuat rujukan ulang yang bisa dilayani
 Melakukan verifikasi data kelengkapan rujukan
 Melakukan koordinasi dengan pihak puskesmas melalui kontak layanan
puskesmas
 Mencetak surat rujukan yang telah ditandatangani penanggungjawab rujukan
 Menyerahkan surat rujukan kepada pasien
 Melakukan pencatatan dan pelaporan

Kiarapandak, 02 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KIARAPANDAK,

Dr. Arie Wahyudi

Penata
NIP.198701192015011001