PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA
Jl. Angsoka No.17 Denpasar Kode Pos 80233
Telepon (0361) 245906, email : puskesmas1.denpasarutara@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR UTARA
NOMOR : 445 /125/Pusk.I.DU/2022

TENTANG
MENETAPKAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN DAERAH BINAAN
TAHUN 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR UTARA

Menimban : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan program,

diperlukan adanya kebijakan kepala UPTD Puskesmas untuk
g
penyelenggaraan pelayanan program di UPTD Puskesms I Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Utara;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang penanggung jawab
program dan daerah binaan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Denpasar (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3465);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Pemerintah nomor 46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 nomor
126, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 5542);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

Daerah (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887) ;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga Sehat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1423);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar

Teknis Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
68);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);

9. Peraturan Walikota Denpasar Nomor 25 tahun 2018 tentang

Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas/ Badan
(Berita Daerah Kota Denpasar Tahun 2018 Nomor 25);
 Peraturan Walikota Denpasar Nomor 50 Tahun 2021 tentang Struktur
Organisasi, Tata Kerja dan Uraian Tugas Organisasi Perusahaan
10.
Umum Daerah Air Minum Tirta Sewakadarma;

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar Nomor:

440/10834/DIKES tentang Penetapan Struktur Organisasi Puskesmas
11. di Wilayah Kota Denpasar;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I DINAS

KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR UTARA TENTANG
MENETAPKAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
DAERAH BINAAN

Menetapkan penanggung jawab program sebagaimana tercantum

KESATU : dalam dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan sejak berlakunya
Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445 /092/Pusk I
KEDUA : DU/2021 tentang Menetapkan Penanggung Jawab Program dan
Daerah Binaan dinyatakan tidak berlaku;

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal 12 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Utara

dr. A.A. Ampera Prihatini, M.M

Pembina
NIP. 196311031991032006
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS I DINAS
KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR UTARA TENTANG
MENETAPKAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN
DAERAH BINAAN
TANGGAL : 12 JANUARI 2022
NOMOR : 445/125/Pusk.I.DU /2022

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR UTARA
NO NAMA JABATAN PROGRAM

I DOKTER UMUM
1 dr. A A Ampera Prihatini, Dokter Umum Kepala Puskesmas, Manajemen
MM
2 dr. Luh Nick Ratna Sari Dokter Umum PJ UKP, Prolanis, UKP (Mutu)
Dewi
3 dr. Eduarda Sri Budijatun Dokter Umum PJ Mutu, Koordinator P2P &PTM
UBM, PDP
4 dr. Gede Ngurah Bagus Dokter Umum PJ KP, BP, R.UBM, Anggota PPI
Wirawibawa Sembah,
S.Ked

II DOKTER GIGI
5 drg. I B Surya Adiputra Dokter Gigi Penanggung Jawab R. Pelayanan
Gigi, Resiko Lingkungan, Anggota
Audit Internal
6 drg. I G A Ika Larassinta D Dokter Gigi Checker JKN dan BOK, PJ UKM
Pengembangan, PPTK JKN dan
BOK, Prolanis
7 drg. Ni Made Lisa Dokter Gigi PJ Audit Internal, UKGM, UKGS
Mediastuti, M

II UMUM
I
8 Putu Ayu Ratnawati Perawat PLT Ka. TU, PJ Admen
9 Ni Luh Putu Sulandri Kepegawaian Kepegawaian, Admen
10 Ni Nyoman Suartini Pelaksana Pengurus Barang, anggota audit
internal, Kasir
11 I.A. Kartika Sari Dewi Administrasi PJ Keluhan, PIC Keluhan BPJS,
Keuangan Pembantu Bendahara, Kasir
12 Putu Angga Putra, S.Kom Pengelola SIK Loket, SIP (SP2TP), P-care, IT
Puskesmas, Anggota Admen ( Mutu
Admen )
13 Andini Pramodya Wijaya Administrasi Penanggungjawab Loket , Audit
Internal
14 I.A. Nyoman Putriani Administrasi Puskling, Bendahara pembantu
Keuangan BOK/JKN/Rutin, Kasir, Admen
15 Ni Putu Yuliariyanti Administrasi Pengelola BOK, Bendahara
Keuangan Pembantu JKN/rutin, admen

IV PERAWAT UMUM
16 I.A. Mas Wiliati Perawat P2 DBD, P2 Cikungunya, UBM
17 Erna Tuty Purwanti Perawat Imunisasi, PPHP JKN, Anggota
Audit Internal
18 Ns. Sagung Dyah Perawat Perkesmas, Jiwa, Damakesmas,
Pridami Maheswari Anggota PPI

19 Ni Nyoman Ariatini Perawat P2 TB, Prolanis, Flu Burung,

Pembimbing D3 Keperawatan,
pembimbing S1 Keperawatan
Anggota PPI, R.UBM
20 I.A. Sri Junita Pradnyani Perawat Kecacingan, Frambusia, P3K, Safari,
Gigitan Binatang
21 Ns. I Putu Yoga Perawat P2 ISPA, Malaria
Agusiana, S.Kep

V BIDAN
21 Vivin Ika Ivanayanti Bidan Lansia, PJ UKM Esensial, Pengelola
Keuangan Rutin, Pelayanan KIA,
Pembimbing D3 Kebidanan

22 Putu Unilawati Bidan Bikor KIA, PJ Jejaring, Mutu UKM

23 Komang Verayati Bidan Upaya Kesehatan Anak, Sekretaris

Pamungkas Mutu, Imunisasi
24 Ratna Triartiwi Y Bidan PDP, P2 IMS, R. VCT, Anggota PPI

25 Ni Putu Indah Giyani Bidan Hepatitis, Diare, R. BP, Anggota

Saraswati audit Internal, Pelayanan Imunisasi,
Kusta
26 Ni Made Sri Mandayanti Bidan Koordinator KB, PDP, PJ Bangunan,
Sarana, dan Peralatan Puskemas,
Anggota K3
27 Kadek Okta Putri Dewi Bidan Logistik (ASPAK), Pelayanan KB,
Rahayu Indera, Yankestrad, Anggota K3
28 Ida Ayu Mas Bidan Damakesmas
Tunjungsari Palguna

VI PERAWAT GIGI
29 Nyoman Ludri Perawat Gigi BPG, UKS, R. Sterilisasi, Anggota
KP
30 Ni Luh Putu Eka Perawat Gigi BPG, UKGM, Bendahara JKN,
Suryani Maker, UKP (Mutu), Anggota KP

VII SKM .
31 Ni Made Ratna Yanti Penyuluh Promkes, Kesorga, PIS PK, UKM,
Kesehatan Informasi
32 Luh Gede Kumala Ratih Penyuluh Koordinator Manajemen, Seketaris
Kesehatan Akreditasi, Admen (Mutu Admen)
33 A.A. Sagung Dwi Penyuluh Remaja, Promkes, Admin Testing
Adnyaswari Kesehatan COVID 19, Anggota Audit Internal
34 Putu Bagus Mana Penyuluh Surveilans, Manajemen Resiko
Prenawa Kesehatan Lingkungan, PJ Kesehatan
Lingkungan, Anggota K3

VIII FARMASI
35 Ni Nyoman Lastini Tenaga Sulinggih, Pusling dan Safari
teknis
kefarmasian
36 IGA.A Kristina Dewi Tenaga Pengadaan JKN, PJ PPI, Pembimbing
teknis D3/SMK Farmasi, UKP (Mutu)
kefarmasian
 37 Imam Ardhila Apoteker PJ Farmasi, PJ Pengendali Dokumen

IX GIZI
38 I.A. Surya Widiadnyani Ahli Gizi PTM, Anggota PPI, Informasi

39 Ni Kadek Patmiwati Ahli Gizi UKP Gizi, PJ K3, Informasi

40 I Gede Agus Wisnawa Ahli Gizi EPPGBM, Anggota K3

X KESLING
41 Ni Putu Rutin Kesehatan Koord. Kesling, UKK, Informasi,
Viharayani Devi Lingkungan K3

XI ANALIS
42 Yuli Christina Analis Kesehatan Laboratorium, Klinik UBM, Survei,
Anggota PPI
43 Ni Wayan Wancyan Analis Kesehatan Laboratorium, Klinik UBM, PJ
Juzenik Manajemen Resiko

XII PUSTU
44 Ida Ayu Made Perawat SP2TP, UKP
Suartini
45 Made Ayu Ambarwati Bidan R. KIA, R. KB, Imunisasi, R.
Pengobatan Umum, Loket, UKM
46 Ni Ketut Perawat Pustu UKP
Rusminiawati

XIII SOPIR
47 Made Mara Sopir Koordinator Sopir, JKN,
Damakesmas, Anggota
manajemen Resiko , Koord. TRC,
Anggota K3
48 I.B. Surya Manuaba Sopir Umum, JKN, Anggota Tim
Manajemen Resiko, Loket

XIV TENAGA UMUM

49 Nyoman Gede PPTI R. Lab, Klinik TB
Murdana
50 Putu Eka Darmadi Pengelola Limbah PJ Rekam Medik, Loket, Anggota
Putra Medis PPI
51 Putu Ariana Pengelola Loket
Kebersihan
Kantor
52 Made Rimbawati Pengelola Loket
Kebersihan
Kantor
53 Ni Komang Sukarini PL HIV R. VCT
54 Ns. I Kadek agus PL HIV R. VCT
Wahyudi Putra,
S.Kep
55 I Made Sudiarsa Penjaga Malam
56 I Putu Agus Ariadi Penjaga Malam
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS I DINAS
KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR UTARA TENTANG
MENETAPKAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN
DAERAH BINAAN
TANGGAL : 12 JANUARI 2022
NOMOR : 445/125/Pusk.I.DU/2022

PENANGGUNG JAWAB DAERAH BINAAN

UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR UTARA

DESA/ PETUGAS POSYANDU TANGGAL

KELURAHAN
DANGRI KANGIN Vivin Ika Ivanayanti Kertha Buana Kaja 8
BIDES : Vivin Ika I.A. Nyoman Putriani Kreneng 10
Ivanyanti,A.Md.Keb Erna Tuty Purwanti Kreneng Kaja 14
dr. Eduarda Sri Ni Nyoman Ludri Kertha Buana 15
Budijatun Kadek Okta Putri Dewi Merta rauh Kaja 17
(Koordinator) Imam Ardhila Mertanadi Minggu (mg ke-2)
Ni Nym Lastini Mertarauh 28
Ni Nyoman Ariatini ASPOL Sabtu Mg Terakhir
DANGRI KAUH Ni Luh Putu Eka Suryani Pucaksari Menyesuaikan
BIDES : Putu Putu Unilawati, A.Md.Keb Tampak gangsul Menyesuaikan
Unilawati,A.Md.Keb Ratna TY Sadmerta 15
Drg.IB Surya Adi I.A. Mas Wiliati Tengah Menyesuaikan
Putra Indah Giyani Belaluan 20
Dr.L Nick Ratna Sari
D
(Koordinator)
DANGRI KAJA Luh Gede Kumala Ratih Lumbungsari 15
BIDES : Komang Ni Pt.Yuliariyanti Tamansari 10
Verayati, Agus Wisnawa Karangsari 9
A.Md.Keb IGA A Kristina Dewi Umasari 15
Dr Luh Nick Sari Ni Putu Rutin Viharayani Devi Kalanganyar Sabtu Mg ke- 2
Dewi Komang Verayati, A.Md.Keb Taensiat Minggu,Mg ke- 2
(Koordinator) I.A. Surya W Buanasari Sabtu, Mgg ke-3
I.A. Made Suartini Kaliungu Kaja 20
TONJA IA. Sri Junita Pradnyani Tegeh Kuri Minggu,Mg ke- 3
dr. Eduarda Sri A A Sg Dwi Adnyaswari Kedaton 11
Budijatun (Koord) Sagung Dyah P Batanancak 10
BIDES: Made Ayu Ni LP Sulandri Oongan Sabtu, Mg Ke-3
Ambarawati Nyoman Suartini Sengguan Sabtu, Mg ke -3
Kadek Patmiwati Tegehsari Sabtu, Mg ke -1
Made Ayu Ambarawati Tangguntiti 19
Ni Made Ratnayanti Tega 20
 Ni Kt Rusminiawati Tatasan Klod 23
Ni Made Sri Mandayanti Tatasan Kaja 25

NAMA SEKOLAH/TK PETUGAS

NO
I KELURAHAN TONJA
1 TK Taman Kurnia Made Ayu Ambarawati
2 TK Tunas Mekar Sari Ni Kt.Rusminiawati
3 TK Tunas Wijaya Imam Ardhila
4 TK Tunas Mekar I Ni Putu Padmi
5 TK Ratna Kumara Sari Yuli Christina
6 TK Insan Prestasi School Kadek Okta Putri Dwi Rahayu
7 TK Loka Nanda Kadek Patmiwati
II PREBEKEL DANGIN PURI KAJA
8 TK Lokasari Indah Giyani
9 TK Lumbungsari Luh Gede Kumala Ratih, SKM
10 TK Handayani IA. Made Suartini
11 TK Kencanasari IGA A Kristina Dewi
12 TK Wismasari Ni Made Sri Mandayanti
13 TK Buanasari IA Surya W
14 TK Bali Dewata Komang Verayati
III PREBEKEL DANGIN PURI
KAUH
15 TK Astiti I A Mas Wiliati
IV PREBEKEL DANGIN PURI
KANGIN
16 TK Saraswati Nyoman Ludri
17 TK Kartika Udayana VIII 13 Nyoman Lastini
18 TK Kertakumara Putu Unilawati
19 TK Bayangkari Ketut Sudiani
20 TK Buana Kumara Vivin Ika Ivanayanti
21 TK Dwijendra Ni Putu Yuliarianti

SEKOLAH DASAR
NO NAMA SEKOLAH PETUGAS
I KELURAHAN TONJA
1 SD 1 TONJA Ni Nyoman Ariatini
2 SD 2 TONJA AA. Sagung Dwi Adnyaswari,SKM
3 SD 3 TONJA LP.Sulandri
4 SD 4 TONJA Ni Kt Rusminiawati
5 SD 5 TONJA Made Ayu Ambarawati
6 SD INSAN PRESTASI SCHOOL Kadek Okta Putri Dwi Rahayu
 II PREBEKEL DANGIN PURI
KAJA
7 SD 2 DANGRI I A Made Suartini
8 SD 23 DANGRI Ni LP Eka Suryani
III PREBEKEL DANGIN PURI
KAUH
9 SD 20 DANGRI I A Mas Wiliati
IV PREBEKEL DANGIN PURI
KANGIN
10 SD 17 DANGRI Indah Giyani
11 SD 18 DANGRI Ratna TY
12 SD 21 DANGRI Putu Bagus Mana Prenawa
13 SD DWIJENJRA Ni Made Ratnayanti
14 SD 28 DANGRI Ni Nyoman Ludri
15 SD 1 SARASWATI I A Surya W
16 SD 2 SARASWATI Vivin Ika Ivanayanti

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

NO NAMA SEKOLAH PETUGAS
I PREBEKEL DANGIN PURI
KANGIN
1 SMPN 3 DENPASAR Ketut Sudiani
2 SMP SARASWATI Km Verayati, A.Md.Keb
3 SMP DWIJENDRA Nym.Suartini
4 SMP PERTIWI Erna Tuty Purwanti
5 SMP TP 45 Nym.Suartini

SEKOLAH MENENGAH ATAS

NO NAMA SEKOLAH
I KELURAHAN TONJA
1 SMK PGRI I DENPASAR
2 SMK DUTA BANGSA
II PREBEKEL DANGIN PURI
KAJA
3 SMK PEMBANGUNAN DPS
III PREBEKEL DANGIN PURI
KANGIN
4 SMAN I DENPASAR
5 SMAN 7 DENPASAR
6 SMA DWIJENDRA
7 SMA SARASWATI DENPASAR
PETUGAS
IA. Nyoman Putriani, SE
Kadek Patmiwati
Mana Prenawa
Luh Gede Kumala Ratih, SKM
Putu Unilawati, A.Md. Keb
Ni Putu Rutin Viharayani Devi
Imam Ardhila
 8 SMA TP45 DENPASAR
9 SMK SARASWATI I DPS
10 SMK TP 45 DENPASAR
11 SMK 3 SARASWATI DPS
12 SMK WIRABAKTI
UNIVERSITAS
NO NAMA UNIVERSITAS
1 UNINERSITAS IKIP PGRI
2 UNIVERSITAS DWIJENDRA
3 UNIVERSITAS
MAHASARASWATI
4 UNIVERSITAS STIPOL
WIRABHAKTI
5 UNIVERSITAS IHDN
6 AKADEMI FARMASI
SARASWATI WIRAMEDIKA
7 SPIB
8 INSTITUT ILMU KESEHATAN
9 Ayu Ambarawati
Ratna TY
Erna Tuty Purwanti, A.Md. Kep
AA. Sagung Dwi Adnyaswari, SKM
Nyoman Lastini
Eka Suryani
PETUGAS
Ni Putu rutin Viharayani Devi
IA. Nyoman Putriani, SE
Kadek Okta Putri Dwi Rahayu
Kadek Okta Putri Dwi Rahayu
L.P. Sulandri
IGA Kristina Dewi
Sagung Dyah Pridami M
Ni Made Ratna Yanti
Kepala UPTD Puskesmas I
Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Utara
dr. Agung Ayu Ampera Prihatini, MM
NIP. 196311031991032006