bvvvvvv PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TENTANG
PENETAPAN JENIS PELAYANAN
PADA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Menimbang : a. bahwa pasien dan masyarakat mempunyai hak untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman;
b. bahwa untuk mewujudkan seperti yang dimaksud dalam huruf
a, Puskesmas Kwadungan menyiapkan jenis pelayanan yang
sesuai dengan Visi, Misi Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Kwadungan Nomor : 188/ /404.102.14/2019
tentang Penetapan Jenis Pelayanan pada UPT Puskesmas
Kwadungan ;

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesa Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi puskesmas, klinik pratama,
tempat praktek mandiri dokter / dokter gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes;
 6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63
tahun 2003 tentang pedoman umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik
7. Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2005 tentang Pelayanan
Publik di Provinsi Jawa Timur;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2006 tentang
petunjuk pelaksanaan peraturan daerah Nomor 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

PENETAPAN JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS

KWADUNGAN

KESATU : Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kwadungan Nomor

188/004/404.102.14/2019 tentang Penetapan Jenis Pelayanan
pada UPT Puskesmas Kwadungan, diubah sehingga berbunyi
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Pelayanan Klinis dimaksud adalah pelayanan UKP di Puskesmas

yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, kontinyu, dan
berkesinambungan, mulai dari pendaftaran sampai pemulangan
pasien sebagaimana terlampir;

KETIGA : Pelayanan UKM yang dimaksud adalah pelayanan luar gedung

yang diselenggarakan oleh Puskesmas kepada masyarakat secara
menyeluruh, terpadu, kontinyu, dan berkesinambungan, mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, penggerakan, pengendalian,
pengawasan, dan evaluasi;

KEEMPAT : Pelayanan ADMEN yang dimaksud adalah memberikan pelayanan

administratif kepada masyarakat yang membutuhkan;

KELIMA : Tupoksi Jenis-jenis Pelayanan dijelaskan dalam pedoman

pelayanan klinis, pedoman pelayanan UKM, dan pedoman
pelayanan ADMEN;
KEENAM : Menyatakan, dengan dikeluarkannya keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kwadungan Nomor 188/004/404.102.14/2019
tentang Penetapan Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
Kwadungan maka Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kwadungan
Nomor 188/004/404.102.14/2018 tentang Perubahan atas
keputusan Kepala UPT Puskesmas Kwadungan Nomor
188/050/404.102.14/2015 tentang Pelayanan Klinis di
Puskesmas Kwadungan dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi;

KETUJUH : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan

pada anggaran UPT Puskesmas Kwadungan;

KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Kwadungan
pada tanggal

KEPALA
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

KKK
 LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR JENIS PELAYANAN KLINIS

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Nomor Jenis Pelayanan Klinis
1. Insisi
2. Ekstirpasi
3. Eksisi
4. Ekstraksi
5. Circumsisi / Khitan
6. Pasang Spaleg
7. Pasang Mitela
8. Lepas Jahitan
9. Necrotomy
10. Pemasangan NGT
11. Rawat Luka Bakar <15 %
12. Rawat Luka Bakar 15 % - 30 %
13. Debridemend
14. Visite Dokter Umum
15. Jasa Rekam Medis Rawat Inap
16. Jasa Perawatan
17. Pasang / Lepas Kateter
18. ECG
19. Kumbah Lambung
20. Jahitan kulit dan otot
21. Lepas jahitan
22. Rawat luka
23. Rawat luka gangren
24. Pasang infus
25. Lepas Infus
26. Transfusi
27. Insersi IUD
28. Ekstraksi IUD
29. Insersi Implant
30. Ekstraksi Implant
31. Tindik
32. Kontrol IUD
33. Pemeriksaan IVA
34. USG dan Konsul Dokter Spesalis
35. Partus Normal
36. Partus dengan Drip / Tindakan
37. Jahitan Perineum
38. Manual Plasenta
39. Jahitan Serviks
40. Karang Gigi
41. Pulp capping
42. Tumpatan sementara
43. Mumifikasi
44. Glass ionomer
45. Amalgam
46. Cabut Gigi susu
47. Cabut Permanen
48. Cabut Permanen dengan penyulit
49. Penganbilan serumen
50. Pengambiln Benda asing
51. Tampon hidung
52. Nebulizer
53. Pemeriksaan Urin Protein
54. Pemeriksaan Urin Reduksi
55. Pemeriksaan Tes kehamilan
56. Pemeriksaan Darah lengkap manual
57. Pemeriksaan Hemoglobin
58. Pemeriksaan Darah lengkap Otomatis
59. Pemeriksaan lengkap leukosit
60. Pemeiksaan lengkap trombosit
61. Pemeriksaan golongan darah
62. Pemeriksaan sputum BTA
63. Pemeriksaan Gula darah
64. Pemeriksaan Asam urat
65. Pemeriksaan Kolesterol
66. Fisioterapi infra red
67. Fisioterapi Tens
68. Massage Bayi
69. Paket Fisioterapi
70. Fisioterapi Ultrasound
71. Terapi latihan ringan
72. Surat keterangan sehat
73. Pemeriksaan kesehatan haji tingkat 1
74. Pemeriksaan calon pengantin
75. Pemriksaan Rapid Test
76. Pelayanan Konseling
77. Visum
78. Pelayanan kamar sesuai kelas rawat inap
79. Pelayanan Transportasi

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR JENIS PELAYANAN UKM

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Nomor Upaya Kesehatan Kegiatan Pelayanan

1. PIS PK Intervensi prioritas masalah KS

Re survey pasca intervensi
Pembahasan hasil re survey dan
rencana intervensi

Musades 5 Lokus

Paparan hasil PIS PK di mustika

2 Upaya Kesehatan Lasimil MC gadaristi
Ibu Pendampingan Bumil Risti feat
perkesmas
Kelas suami dalam forum bola
salju
Pertemuan linsek evaluasi
pemantapan rujukan bumil risti
dengan BALSEM BAY
Pertemuan Evaluasi BPIH
Rakor penurunan AKI & AKB
Sosialisasi dan Pembentukan KP
ASI dengan Te Ka Te Asix
Pembinaan KP ASI dengan Te Ka
Te Asix
Kelas PMBA dengan petik batik
Survey Kadarzi feat Kadarzad
Konsultasi program Gizi
3 Upaya Kesehatan Refreshng MTBM dan MTBS
Neonatus dan bayi Pelacakan Neoristi
Pendampingan Neoristi
4 Upaya Kesehatan PUKWARAMA & PURAGINA TK feat
Anak Balita dan kereta Cepat
Pra Sekolah Dedi Tumbang di PAUD dengan
 intervensi Mas Dul Haus
Pos Gizi feat Petik Batik
DisTribusi Vit A feat PSG
Pertemuan Guru Tk PAUD

5 Upaya Kesehatan Promosi kesehatan usia sekolah

Anak Usia Sekolah untuk prosesiku
dan Remaja Pembinaan Remaja Luar Sekolah
dengan Posyandu Remaja
Pembentukan dan Pembinaan Peer
Konselor
Pertemuan Guru UKS
Pelatihan Dokter Kecil / Tiwisada
dalam rangka seksi sihat
Penyuluhan kesehatan pada wali
murid
Pembinaan Lomba Lingkungan
Sekolah Sehat
UKGS
KWD goes to School (Skrining,
puragina, prosesiku dan
pemeriksaan berkala)

Survey Monitoring Garam (Sagayo)

DisTribusi Kontabes dalam gebyar
Fe
6 Imunisasi BIAS untuk Cepak detox de imufas
Pertemuan evaluasi capaian
imunisasi
Pertemuan penguatan tim RAD
Pertemuan LINSEK Program
imunisasi untuk Duta sianida
Refreshing petugas untuk IDL dan
Duta Sianida
Sweping imunisasi

7 Upaya Kesehatan Penyuluhan dan konseling

Usia Reproduksi program KB untuk Mr Kelba
Pertemuan linsek Evaluasi
program KB
Sosialisasi IVA di desa / Cagar
Persiva
Pemeriksaaan IVA di Jaringan
Penyuluhan CATIN untuk
prosesiku
Home visit PUS risti feat
Perkesmas
8 Upaya Kesehatan Sesaji Garut di Posyandu Lansia
Lanjut Usia
Sesaji Garut di Kelompok Lansia
Skrining Lansia

9 Upaya Kesehatan Pertemuan forum kecamatan sehat

Lingkungan
Pertemuan Forum Desa Sehat
Sosialisasi lingkungan sehat dan
pembentukan program STBM
dengan 5 pilar dengan Rasa
bangga di desa
Pertemuan identifikasi masalah
kesehatan / IMAS desa STBM
dengan 5 pilar
Monitoring Program STBM dengan
Rasa bangga
Inspeksi SAB
Pembinaan Depot Air Minum feat
perkesmas
Inspeksi sarana sanitasi TTU
dengan Putau
Inspeksi sarana sanitasi tempat
pengelolaan pestisida
Tindak lanjut klinik sanitasi
Pembinaan TPM Kantin sekolah

10 Upaya Promosi Pertenuan KECE untuk Gizi, 3M

Kesehatan Off, hibersat is mifes, Posyandu
Refresing KECE
Pelaksanaan Posyandu
(Puragima,imunisasi,
Gizi,promkes,KB,KIA
,kesling,p2,dll)

Lomba adminisTrasi Posyandu

Evaluasi Lomba Posyandu
Pembinaan kader ke tk 2
Pembinaan Jambore KECE

Pertemuan kader taman posyandu

Melalui Sidupa Nagata
Pendampingan Taman Posyandu
melalui Sidupa Nagata
Pembinaan desa siaga aktif
Pameran germas dalam rangka
HKN
Pembinaan Kader SBH
Safari SBH
11 Upaya Pencegahan Pertemuan linsek TB dalam
dan Pengendalian rangka STOP TB
Penyakit Menular Pelacakan TBC Mangkir & edukasi
Langsung (antara keluarga
lain: TB, Pembentukan kelompok PMO
HIV/AIDS, IMS, Pembinaan PMO
Hepatitis, Diare,
Tipoid, Pemeriksaan kontak TBC
ISPA/Pneumonia, Program Ketuk Pintu G 1;20
Kusta, Frambusia, Refreshing kader TBC
dll)
Rapat program TBC ke tingkat 2
Pertemuan LINSEK HIV AIDS dan
IMS untuk Lets Do
Konseling dan Pencegahan
Transmisi HIV PPIA pada bumil
dilanjutkan pemeriksaan rapid test
feat Lasimil

Sosialisasi HIV di masyarakat

Rapid Village Survey
Pertemuan sosialisasi penyakit
kusta
Pemeriksaan kontak kusta
Pertemuan Linsek evaluasi
ISPA/PNEUMONIA
Refresh penyakit hepatitis dan
tipoid pada petugas
Pertemuan Linsek Evaluasi Diare

12 Upaya Pencegahan Survey jumantik dalam rangka

dan Pengendalian Dara Manis Berduka dan MaTras
Penyakit Tular De Be 1-4
Vektor dan
Zoonotik (antara PJB untuk Dara Manis Berduka
lain: Malaria, DBD, dan MaTras De Be 1-4
Chikungunya,
Japanese Pertemuan LINSEK evaluasi PJB
enchepalophaty,
Filariasis, Sosialisasi PEJAS pada Guru
Schistosomiasis,
kecacingan, Pendampingan Foging
Rabiaes, AnTrax,
Flu Burung,
DisTribusi Obat Cacing
Leptospirosis, Pes,
Taeniasis, F.Buski,
penyakit zoonosa
lainnya, dll)
13 Pengendalian Pertemuan Linsek Pengendalian
Vektor Vektor
14 Upaya Pencegahan Posbindu PTM
dan Pengendalian Pembinaan Kader Posbindu
Penyakit Tidak
Menular
15 Surveilans dan Pertemuan refresing kesiapan KLB
Respon KLB untuk petugas
Pertemuan kesiapan KLB pada
masyarakat
Surveilance kasus epidemologi

Tindak lanjut hasil survey

epidemologi
16 Upaya Kesehatan Pelacakan kasus dan pembinaan
Jiwa keluarga ODGJ dalam rangka
Ngasih Gaji Mertua dan Sapulipat
Home visit ODGJ
Rujukan ODGJ
Pertemuan LINSEK
penatalaksanaan ODGJ dalam
rangka Ngasih Gaji Mertua dan
Sapulipat
Evaluasi Linsek program Keswa
Home Visit Sapulipat

17 Upaya Kesehatan Tes Kebugaran Haji

Lainnya Pelacakan Haji
Pertemuan calhaj untuk
pemerikasaan
Home visit Calhaj untuk
perkesmas

Pembinaan Kader UKGMD

Pelaksanaan UKGMD / puragima
feat kampanye anti rokok
ROBOKOP feat Gemes JKN
Kunjungan UKGMD pada UKBM
Pin UKK
Pembinaan kader Pos UKK
Sosialisasi dan pembentukan
Asman untuk pemanfaatan Toga
(ASMAN TOGA) dalam rangka Semi
Kaya
Pembinaan ASMAN TOGA dalam
rangka Semi Kaya

Rapat UKK
Pelaksanaan olahraga masal
Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR JENIS PELAYANAN ADMEN

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Nomor Pelayanan Admen

1 Administrasi Surat Keterangan Sehat
2 Administrasi Surat Rujukan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI