DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA
SUMBERGLAGAH
JL. Sumberglagah Pacet , Mojokerto Telp (0321) 690441 Kode
:
:
Lahir
Alamat
Dsn.Wonokerto,Ds.Warugunung,
Pacet,Mojokerto.
Berdasarkan pemeriksaan secara klinis dan fisik pada hari ini, yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat ini dibuat untuk : Persyaratan masuk kuliah
Catatan :
Tinggi badan
Berat badan
Tensi
: 160 cm
: 52
kg
120
:
/70
mmHg
Sumberglagah,04 Juli 2016
Dokter tersebut diatas,