Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA
SUMBERGLAGAH
JL. Sumberglagah Pacet , Mojokerto Telp (0321) 690441 Kode

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440 / 1489 / 101.14 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
dr. PRAVIKO RAHMADHO
NIP. 19730105 201001 1 007
Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Kusta Sumberglagah Kec.
Pacet, Kab. Mojokerto menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tanggal

:
:

Risti Wanti Ristanti


Mojokerto, 29 Oktober 1997

Lahir
Alamat

Dsn.Wonokerto,Ds.Warugunung,
Pacet,Mojokerto.

Berdasarkan pemeriksaan secara klinis dan fisik pada hari ini, yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat ini dibuat untuk : Persyaratan masuk kuliah
Catatan :
Tinggi badan
Berat badan
Tensi

: 160 cm
: 52
kg
120
:
/70
mmHg
Sumberglagah,04 Juli 2016
Dokter tersebut diatas,

dr. PRAVIKO RAHMADHO


2 005
NIP. 19710312 200801 1 006
NIP. 19760721 200801 2 005
NIP. 197103
12 200801 1

Anda mungkin juga menyukai