PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4, Cikeusik - Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /PKM-CKS/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. IYOT SA,DIAH,S.ST

NIP : 19710804 199103 2 001
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. MEIKE PRAMUDITA PUTRI

NIP/NRPTT :-
Jabatan : Dokter TKS
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum + Profesi

Adalah benar pegawai Puskesmas Cikeusik sebagai dokter umum terhitung mulai tanggal 31 Juli
2017 dengan No. STR. 1821100117171206 dan dengan ini kami lampirkan SIP dokter dengan
No SIP 503/32/SIP.I- DPMPTSP/2017 untuk bahan pertimbangan penyesuaian Dana Kapitasi
FKTP Cikeusik.

Demikian Surat Pengantar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : CIKEUSIK
PADA TANGGAL : 27 NOVEMBER 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
KECAMATAN CIKEUSIK

Hj. IYOT SA’DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 001