BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama yang menyerahkan : Bustami, SKM

Alamat : Desa Gampong kampong Blang Kec,Langkahan Kab, Acut
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Tiga

2. Nama yang Menerima : MUNARIANTO, SKM,MKM

Alamat : Alue Ie Puteh Kec, Baktiya Kab, Aceh Utara
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Tiga

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang tersebut di bawah ini dari sdr.

Bustami,SKM dengan perincian/penjelasan sebagai berikut :

NO. : NAMA BARANG : JUMLAH : KEADAAN : NO POLISI

1 : sepeda motor model solo : 1 unit : Baik : BL : 2232KC

Puskesmas

KET :
Warna : Hitam
Bahan bakar : Premium
Warna TNKB : Merah
Tahun pembuatan : 2015
Isi silinder : 125/ cc
_____________________________________________________________________________________

Demikian Berita Acara Penyerahan/Penerimaan Barang ini kami Buat dengan sebenarnya
sebagai tanda sah, berita acara ini kami tutup dengan membubuhi tanda tangan kami masing-masing.

BADAN YANG MENERIMA DIBUAT DI : SIMPANG TIGA

Kepala puskesmas simpang tiga TANGGAL : 09 JUNI 2017
YANG MENYERAHKAN

MUNARIANTO,SKM.MKM BUSTAMI,SKM
 BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 024/ /2005

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Lima kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Basri Hasyimi

Nip : 140 134 729

Jabatan : Pegawai Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan

Pertamanan Kabupaten Aceh Utara
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Syarifuddin, ST

Nip : 010 225 330

Jabatan : Ka. Sub.Bag Umum Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Utara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 1(satu) unit Honda SUPRA pengadaan APBD 2001
beserta 1(satu) lembar STNK kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik, dan PIHAK KEDUA telah
menerimanya.

Demikian Berita Acara ini diperbuat dalam rangkap 3(tiga) dan sebagai tanda sah, Berita
Acara ini kami tutup dengan membubuhi tanda tangan kami masing-masing.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SYARIFUDDIN, ST BASRI HASYIMI

NIP. 010 225 330 NIP. 140 134 729

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH UTARA

Dr.M.NAHRAWI J.HANAFIAH, Sp.OG

PEMBINA TK.I/NIP.140 159 044