Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.qBagianP2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Terniquet
16 Sep (+)
2010
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.q Sub.Bag Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
1. Sesuai dengan peraturan Mentri dalam negeri tahun 2007 tantang pedoman teknis
pengelolaan barang milik daerah (BMD), dan berdasarkan surat dari Dinas
Kesehatan Kab Aceh Utara, Tanggal, 19 April 2010 Nomor: 024/1045/2010 perihal
permintaan data KIB-B (Peralatan dan Mesin) dengan maksud tersebut maka
kami kirimkan Kartu Inventaris Barang (KIB), khususnya KIB-B(Peralatan dan
Mesin).
Kepada Yth;
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Aceh
Di –
Banda Aceh
Bersama ini kami teruskan permohonan suratIzin Asisten Apoteker kehadapan saudara
dengan biodata sbb:
Demikianlah surat permohonan ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana
perlu.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.q Sub.Bag Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Kepada Yth;
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara No. 865/829/2010 tanggal 14 Juni
2010 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) menindaklanjuti
surat Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor: Peg.800/ /2010 tentang
Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P).
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan data-data tersebut.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Lhoksukon, 30 September 2010
Nomor :445/ / 2010 Kepada Yth:
Lamp :- Bapak Camat Lhoksukon
Hal : Permintaan Data Penduduk Di –
Lhoksukon
Assalammua’likum Wr.wb
Dengan hormat
Demikianlah permohonan kami, atas bantuan bapak kami ucapkan terima kasih.
Dengan hormat
Demikianlah surat dukungan dari kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terimakasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.q.Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Sehubungan dengan pendataan tenaga honor yang aktif terhitung mulai tahun 2005
sampai dengan tahun 2010 di Kabupaten Aceh Utara, berikut ini kami kirimkan nama-
nama tenaga honor pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, nama
terlampir sbb:
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010
pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 12 November 2010
Nomor :445/ / 2010 Kepada Yth:
Lamp : 1 Berkas Kepala Dinas BKPP
Hal : Pengiriman DUK PNS Puskesmas Kabupaten Aceh Utara
LhoksukonTahun 2010 c.q.Sub.Bag Kepegawaian BKPP
Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010
pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Dengan hormat
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010
pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Bersama ini kami kirimkan Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Pegawai Negeri Sipil tahun 2010
pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah No.
BKPP.800/2137/2010 tanggal 2 November 2010 tentang pelaksanaan
Sumpah/Janji PNS dalam lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Nama data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara yang belum mengikuti Sumpah/Janji PNS.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
c.q Bagian P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhoksukon
Yang bertandatangan di bawah ini kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa:
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung sejak tanggal 14
Maret 2011 s/d 14 April 2011 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 15 April 2011 s/d 15
Juni 2011(Cuti Bersalin).
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa bakti dokter umum PTT yang berakhir
sampai dengan 31 Mei 2011 dan selanjutnya sudi kiranya saya untuk bias tetap bekerja dim
puskesmas lhoksukon di bawah dinas kesehatan kabupaten aceh utara. Berikut juga saya
lampirkan SK PTT yang sebelumnya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara:
Nama : dr. H. Lukman. MN
NIP : 19720319 200112 1 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Fitriya
No.STR : 1121100111118863
Tempat /Tgl Lahir : Matang Teungoh, 30 Juni 1983
Lulusan : FK-Unsyiah, 1 Nopember 2010
Alamat : Desa Asan Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Benar nama yang tersebut diatas bekerja di Puskesmas Lhoksukon sebagai tenaga sukarela sejak
tanggal 20Januari 2011 sampai dengan sekarang, pada saat ini di Puskesmas Lhoksukon masih
kekurangan dan sangat membutuhkan tenaga Dokter Umum baik sebagai tenaga CPNS/PTT.
Demikian surat rekomendasi ini diperbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 10 Maret 2011
Nomor : 445/ / 2011 Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Sosialisasi SPT Tahunan KEPALA KANTOR PELAYANAN
Dan LP2P Pribadi bagi Staf Puskesmas PAJAK PRATAMA
di –
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudikiranya membantu para pegawai
dan staf secara keseluruhan untuk mensosialisasikan cara pengisian SPT tahunan dan LP2P
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ 481 /2010
Perihal :
1. Sehubungan cuti tahunan kepala Puskesmas Lhoksukon mulai tanggal 29 Desember
s.d 13 Januari 2011.
2. Menunjuk Ali Yunus, SKM sebagai Kepala Puskesmas sampai selesai cuti tahunan.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan berkas data PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.
NOTA DINAS
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat menunda dulu sampai Kepala
Puskesmas Lhoksukon kembali bertugas.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Kepada Yth,
PT. Bank Aceh
Cabang Lhokseumawe
Di -
Lhokseumawe
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pergantian kepala /bendahara Dinas Kesehatan
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, sesuai dengan SK Nomor Peg.
800/19.I/2015, maka dengan ini kami beritahukan speciment tanda tangan untuk
segala sesuatu yang berhubungan dengan penarikan dana atas nama Dinas
Kesehatan Puskesmas Lhoksukon nomor rekening…………………………. harus
dilakukan harus dilakukan 2 (Dua) orang sebagai berikut.
Zulfikar,AMK Bendahara
2
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Bendahara
Puskesmas Lhoksukokon Puskesmas Lhoksukon
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan nama-nama PNS yang belum
sumpah/janji pegawai negeri sipil pada Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh
Utara tahun 2011.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Lhoksukon, 13 September 2011
Nomor : 445/ / 2011 Kepada Yth:
Lamp : 1 Lembar Sekretaris Daerah
Hal : Pengiriman Nama Pengganti Kabupaten Aceh Utara
Peserta Sumpah/Janji PNS Di –
Lhokseumawe
Kepada : Ali Yunus, SKM Nip. 19700301 199303 1 003 Pangkat/ Gol.
Ruang Penata TK.I, III/d, Jabatan Ka.TU Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Dari : Kepala Puskesmas Lhoksukon
Tanggal : 10 Oktober 2011
Nomor : Peg.800/ /2011
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Penunjukan Pelaksana Tugas
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat menunda dulu sampai Kepala
Puskesmas Lhoksukon kembali bertugas.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara a.n Sekretaris Daerah Nomor: 800 / 795
tanggal 22Maret 2012, tentang Pengisian Formulir Tenaga Honorer Katagori II.
2. Untuk maksud tersebut, maka kami mengirimkan Formulir DataTenaga Honorer Katagori
II Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Formulir Data Tenaga Honorer Katagori II, Nama-nama dan Ijazah terlampir
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
3. Data nama-nama tenaga honorer yang belum terdata/tertinggal, terlampir dan Soft Copy
( Dalam CD)
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari :Laporan Bidang SDM,Bidang
Pengelola Keuangan, Bidang Pengelolaan Barang Daerah dan Kertas Kerja Pemeriksaan
(KKP).
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
2. Berikut kami kirimkan laporan tambahan bidang pengelola keuangan tahun 2008 dan
2009.
3. Demikianlah semoga dapat dipergunakan dimana perlu.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
2. Berikut kami kirimkan laporan yang dimaksud terdiri dari : LPJ dana triwulan II dan III
Tahun Aanggran 2009 Sebesar Rp. 22.634.693, Dan LPJ Makan Minum Rapat
Rutin Puskesmas Lhoksukon Tahun Anggaran 2008 sebesar Rp. 1.000.000,-
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
1. Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Aceh No. 441.1/1620/V/2012 tanggal 22 Mei
2012 perihal edaran pengembalian sisa dana Kapitasi dan menindaklanjuti surat Kepala
PT Askes (Persero) Divisi Regional I No.0773/Reg I/0612 tanggal 14 Juni 2012 perihal
pengembalian sisa dana Kapitasi.
3. Berkenan Poin 1 dan 2 bahwa kami, pengelola JKA Puskesmas Lhoksukon Kabupaten
Aceh Utara telah melakukan penyetoran sisa dana Kapitasi 2011(Luar gedung) pada
tanggal 2 Juli 2012 melalui BANK Aceh Cabang Lhokseumawe No Rek.
030.01.03.600001-8 Nama Rek. Pelkes Langsung Program JKA
sebesar Rp. 159.001.200,- (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Seribu Dua Ratus Rupiah)
bukti slip setoran terlampir.
4. Demikaianlah surat Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Lhoksukon
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Benar nama yang tersebut diatas telah Aktif Melaksanakan Tugas di Puskesmas Lhoksukon
Unit PUSTU Munje Kabupaten Aceh Utara sejak tanggal 10 Oktober 2010 s/d Sekarang.
Demikianlah surat keterangan aktif ini kami perbuat agar dapat dipergunakan dimana perlu.
Ditetapkan : Lhoksukon
Pada Tanggal : 13 Juli 2012
= =
Lhoksukon, 28 Agustus 2012
Nomor : 445/ / 2012
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P)
Kepada Yth;
Kepala Badan Inspektorat Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
1. Berdasarkan surat sekretaris tim peneliti dan penilai laporan pajak-pajak pribadi
(LP2P) Pemerintah Aceh Nomor.865/B.I/456/IA, tanggal 20 April 2012, perihal
penyampaian laporan pajak-pajak pribadi (LP2P) tahun 2011.
2. Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Aceh Utara No. 865/IAU/2702 tanggal
28 Mei 2012 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) tahun
2011.
Dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa:
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung sejak tanggal 22
Oktober 2012 s/d 22 November 2012 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 23 November
2012 s/d 23 Januari 2013 (Cuti Bersalin).
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin, Terhitung sejak tanggal 22
Oktober 2012 s/d 22 November 2012 (Cuti Hamil) dan Terhitung sejak tanggal 23 November
2012 s/d 23 Januari 2013 (Cuti Bersalin).
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Berdasarkan ketentuan yang berlaku dan sesuai dengan surat edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Nomor 01/SF/1997 tanggal 25 September 1997, Dan Berdasarkan surat
keterangan cuti bersalin yang dikeluarkan dr. Hanafiah Hasan, Sp.OG (Dokter Rumah Sakit
Bunda), tanggal 2 Oktober 2012. Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin,
Terhitung sejak tanggal 17 Agustus 2012 s/d 17 November 2012.
Demikianlah permohonan cuti hamil dan bersalin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/2329, Tanggal 30 November
2012 tentang permintaan data tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan data Tenaga Honorer/Kontrak dan bakti
di lingkungan kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
3. Data nama-nama tenaga Honorer/Kontrak dan Bakti sebanyak 60 (enam puluh) orang
nama terlampir dan Soft Copy ( Dalam CD)
Puskesmas Lhoksukon
Ka. Tata Usaha
1. Bersama ini kami kirimkan kehadapan saudara berkas DP3 Tahun 2012 PNS Puskesmas
Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
NOTA DINAS
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep NIP. 19791104 200504 2 002
2. Apabila ada hal-hal yang bersifat prinsipil, dapat menunda dulu sampai Kepala
Puskesmas Lhoksukon kembali bertugas.
dr. H.Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
NOTA DINAS
Nomor : Peg. 800/ /2013
Kepada : Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep / NIP. 19791104 200504 2 002
Perihal :
1. Menunjuk Ners. Cut Herwina Fatiah, S.Kep sebagai kepala Rungan Rawat Inap
Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: Peg.800 / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
Nama : Zulfikar,AMK
Jabatan : Bendahara
Perihal:
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
dr. H. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / 2013
Kepala Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa:
Benar yang tersebut diatas mitra kerja Puskesmas Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dr. H. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Sehubungan dengan pembuatan pelaporan dan profil kesehatan di lingkungan kerja puskesmas
Lhoksukon Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara. Kami memohon agar sudi kiranya
memperoleh data-data terbaru jumlah penduduk wilayah kecamatan Lhoksukon dan data
penunjang lainnya yang sudah dimutakhirkan oleh BPS. Data tersebut sebagai acuan dalam
merasionalkan laporan di Puskesmas Lhoksukon.
Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
dr. H. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
N PANGKAT
PROGRAM NAMA/NIP KET
O GOL
JAMINAN
H. Aziman, AMK Penata Muda,
1 KESEHATAN
NIP. 19750917 200701 1 004 III/a
ACEH (JKA)
JAMKESMAS /
T. Nasrullah, S.ST Penata Muda,
2 JAMPERSAL dan
NIP. 19790909 200604 1 003 III/a
BOK
Dr. H. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
1. Sehubungan dengan surat Bupati Aceh Utara Nomor: 800/325, Tanggal 28 Januari 2013
tentang penegakan disiplin pegawai.
2. Berdasarkan surat tersebut, maka kami kirimkan rekapitulasi absensi PNS di lingkungan
kerja puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Dr. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
Dengan hormat,
Tahun 2012, Puskesmas Lhoksukon menerima dana JKA luar gedung sebesar Rp. 134.302.080,-
(seratus tiga puluh empat juta tiga ratus dua ribu delapan puluh rupiah).
Berhubung dana tersebut turun akhir September 2012 (20 September 2012) maka perencanaan
dan pelaksanaan kegiatan tidak efektif dan tidak maksimal bila dilaksanakan, sehingga dana
tersebut tidak digunakan dan tersimpan di rekening giro JKA Puskesmas Lhoksukon di BANK
Aceh Cabang Lhokseumawe dengan Nomor Rekening: 030.01.02.600054-1.
Kami mohon petunjuk dan kalau dana tersebut harus dikembalikan ke KAS Negara, mohon
diberikan nomor rekeningnya agar kami segera mentranfer dana tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan kami perbuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Lukman. MN
Nip. 19720319 200112 1 002
2. Berdasarkan surat Kepala Dinas kesehatan nomor: 441/901/2013 tanggal 01 April 2013
perihal pelayanan peserta Jamkesmas.
3. Berdasarkan surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara (Point 5), kami
Puskesmas Lhoksukon membutuhkan database (file) terbaru peserta yang mendapatkan
kartu Jamkesmas kecamatan Lhoksukon.
4. Demikianlah permintaan dari kami atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Ka. Tata Usaha Puskesmas Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara
1. Bersama ini kami kirimkan SPMT Bidan PTT bulan Mei tahun 2017.
3. Demikianlah surat ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan dimana perlu.
T. Nasrullah, SST
Nip. 19790909 200604 1 003
7
SURAT PENGANTAR SPMT
Nomor : 445/ / 2015
Lamp : 1 (Satu) Berkas
Hal : Pengiriman SPMT Dokter PTT dan
Bidan PTT