Anda di halaman 1dari 2

DATA PENDUDUK MENINGGAL

Provinsi : Kecamatan :
Kabupaten/Kot : Desa :
Dusun :
ALAMAT
NO NAMA Anak Ke TEMPAT dan TGL MENINGGAL
RT RW

Mengetahui :
Catatan :- Melampirkan KK asli agar yang sudah Kepala Desa Empang Atas
meninggal dikeluarkan dari KK
- Foto Copi KTP Saksi
AMINUDDIN MASARANG

Anda mungkin juga menyukai