FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Efiyani 1 Nama Saroh Darojah, S.KM
2 NIP 197211112006042027 2 NIP 19920619 201902 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina ( IV / a ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III / a )
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
4 Jabatan Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Batuwarno 4 Jabatan
UPTD Puskesmas Batuwarno
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I UNSUR PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A Mempersiapkan Kegiatan Peny. Masyarakat

1 Menyusun Rencana Tahunan

a. Membuat Kerangka Acuan 0.050 0.050 1 Kerangka Acuan 100 12 Bulan -

b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 0.025 1 Laporan 100 12 Bulan -

c. Mempersiapkan rencana tahunan 0.050 0.050 1 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mengidentifikasi Potensi Wilayah yang berkaitan dengan masalah kesehatan -

a. Menyusun Kerangka Acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah 0.072 0.144 2 Kerangka Acuan 100 12 Bulan -

b. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam 0.044 3.300 75 Laporan 100 12 Bulan -

c. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah 0.076 2.432 32 Laporan 100 12 Bulan -

0.138 0.688 5 Laporan 100 12 Bulan -

d. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer (80%)
e. Melakukan analisa hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.426 6 Laporan 100 12 Bulan -
4 Pengembangan Media Penyuluhan -

a. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk booklet 0.085 0.085 1 Naskah 100 12 Bulan -

b. Menyusun materi penyuluhan untuk media slide/power point (80%) 0.992 5.952 6 Naskah 100 12 Bulan -

B Melaksanakan Penyuluhan Untuk Pemberdayaan Masyarakat -

1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung -

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi / praktek 0.042 2.688 64 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung

a. Melalui surat 0.020 0.200 10 surat 100 12 Bulan -

III PENGEMBANGAN PROFESI -

A Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Bidang Kesehatan -

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
1 bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada -
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk
a. Makalah 3.500 3.500 1 Makalah 100 12 Bulan -

IV PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -

A Mengikuti Kegiatan Seminar / Lokakarya Dalam Bidang Penyuluhan Kesehatan -

1 Mengikuti Kegiatan Seminar / Lokakarya Nasional sebagai Peserta 1.000 1.000 1 sertifikat 100 12 Bulan -
B Menjadi Anggota Organisasi Profesi -
Menjadi anggota aktif PPPKMI (Perkumpulan Promotor & Pendidik Kesehatan
1 0.350 0.350 1 Tahun 100 12 Bulan -
Masyarakat)
JUMLAH 20.890

Wonogiri, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Efiyani Saroh Darojah, S.KM

197211112006042027 19920619 201902 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2020 s/d Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kual/ Kual/ SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 0.000 0.000 0 0 0

A Mempersiapkan Kegiatan Peny. Masyarakat 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 0.000 0.000 0 0 0
1 Menyusun Rencana Tahunan 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 0.000 0.000 0 0 0
Kerangka Kerangka
0 a. Membuat Kerangka Acuan 0.05 0.050 1 100 12 Bulan - 0.050 1 77 12 Bulan - #VALUE!
Acuan Acuan #VALUE!
0 b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 0.025 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.025 1 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
0 c. Mempersiapkan rencana tahunan 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.050 1 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Mengidentifikasi Potensi Wilayah yang berkaitan dengan masalah
2 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0
kesehatan
Kerangka Kerangka
0 a. Menyusun Kerangka Acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah 0.072 0.144 2 100 12 Bulan - 0.144 2 77 12 Bulan - #VALUE!
Acuan Acuan #VALUE!
0 b. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam 0.044 3.300 75 Laporan 100 12 Bulan - 2.596 59 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE!
#VALUE!

0 c. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah 0.076 2.432 32 Laporan 100 12 Bulan - 1.900 25 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE!
#VALUE!

0 d. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer (80%) 0.1376 0.688 5 Laporan 100 12 Bulan - 0.550 4 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE!
#VALUE!
0 e. Melakukan analisa hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.426 6 Laporan 100 12 Bulan - 0.355 5 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
3 Pengembangan Media Penyuluhan 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0
a. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
0 0.085 0.085 1 Naskah 100 12 Bulan - 0.085 1 Naskah 77 12 Bulan - #VALUE!
booklet #VALUE!

0 b. Menyusun materi penyuluhan untuk media slide/power point (80%) 0.992 5.952 6 Naskah 100 12 Bulan - 4.960 5 Naskah 77 12 Bulan - #VALUE!
#VALUE!

B Melaksanakan Penyuluhan Untuk Pemberdayaan Masyarakat 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0

1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi /
0 0.042 2.688 64 Laporan 100 12 Bulan - 2.436 58 Laporan 77 12 Bulan - #VALUE!
praktek #VALUE!
2 Melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 0.000 0.000 0 0 0
0 a. Melalui surat 0.02 0.200 10 surat 100 12 Bulan - 0.200 10 surat 77 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0
A Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah Bidang Kesehatan 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0
 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
1 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 0.000 0 0 0
dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam
bentuk

0 a. Makalah 3.5 3.500 1 Makalah 100 12 Bulan - 3.500 1 Makalah 77 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

IV PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0

Mengikuti Kegiatan Seminar / Lokakarya Dalam Bidang Penyuluhan

A 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0 0
Kesehatan

1 Mengikuti Kegiatan Seminar / Lokakarya Nasional sebagai Peserta 1 1.000 1 sertifikat 100 12 Bulan - 1.000 1 sertifikat 77 12 Bulan - #VALUE!
#VALUE!
B Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0 0.000 0 0.000 0 0 0.000 - 0.000 0 0
Menjadi anggota aktif PPPKMI (Perkumpulan Promotor & Pendidik
1 0.35 0.350 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.350 1 Tahun 77 12 Bulan - #VALUE!
Kesehatan Masyarakat) #VALUE!
20.890 18.201 0
81.98
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. Efiyani
NIP. 19721111 200604 2 027
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN/ LEMBAGA/DAERAH PROPINSI/ JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN/ KOTA : WONOGIRI JANUARI s.d DESEMBER 2020

1 YANG DINILAI
a. N a m a Saroh Darojah, S.KM
b. N I P 19920619 201902 2 005
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III / a )
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
d. Jabatan / Pekerjaan
UPTD Puskesmas Batuwarno
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Efiyani
b. N I P 197211112006042027
c. Pangkat, golongan ruang Pembina ( IV / a )
Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas
d. Jabatan / Pekerjaan
Batuwarno
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Adhi Dharma, MM
b. N I P 19690303 200212 1 006
c. Pangkat, golongan ruang Pembina ( IV/a )
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) /

Nilai Prestasi akademik 81.98 x 60 % 49.19

1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah
 Nilai rata – rata 79
Nilai Perilaku Kerja 79.2 x 40% 31.68
80.87
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ..........................................