Laporan Kasus

Oleh Ma rifatul Mubin Wenny Lestari Pembimbing: dr.Ida Bagus NS, Sp.THT
Maret 2013
BAGIAN/SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Otitis media terdapat berbagai klasifikasiOMSK

OMSK >> di negara berkembang. Di Dunia, 65-330 juta OMSK60% nya kehilangan pendengaran , tersebar pada sejumlah anak2 di Negara berkembang. Di indonesia prevalensinya 3,9%

Dx dini + pengobatan tepatinf.sembuh + (-) kerusakan organ

>> kasus + komplikasi: perjalanan penyakit yg lambat & asimtomatis pd awalnya penyakit stadium lanjut

OMSK berat (maligna) dgn koleastomaparalisis wajah + komplikasi inf. SSPabses serebrimorbiditas + mortalitas

Berikut di bawah ini dilaporkan suatu kasus pada anak laki-laki berusia 13 tahun dengan OMSK tipe maligna yang sebelumnya di rawat di saraf karena penurunan kesadaran akibat abses serebri yang dideritanya. Pasien di rawat di ruang bangsal THT dan dilakukan operasi mastoidektomi radikal.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

OMSK/OMP/congek infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah, baik terus-menerus atau hilang timbul. Lanjutan OMA

EPIDEMIOLOGI

Insidensi OMSK tampaknya tergantung pada ras dan faktor sosioekonomi. OMSK lebih sering ditemukan pada orang Eskimo, Indian Amerika (Fairbanks, 1981), Alaska (Tschopp, 1977), anakanak Aborigin Australia (McCafferty, 1977), dan kulit hitam Afrika Selatan insidensi OMSK 39 kasus/100.000 ana2 & remaja usia < 15 thn. Di Inggris, 0,9 % anak2 & 0,5 % dewasa OMSK. di Israel 0,039 % anak2. OM anak berumur 6-24 bulan. Menurut Howie, 49% dari 488 anak < 1 tahun (+) OM & pd anak < 2 thn angka kejadiannya 61%. Hartono dkk OMSK di RS Gatot Subroto 51,7% (anak prasekolah) & 17,24% ( usia>16 tahun) Orang Indian Amerika , Eskimo, Guam, Hongkong, Afrika Selatan, Kep.Soplomom: risiko Tidak berbeda perempuan & laki-laki Penulis lain: laki2> wanita Gaurano et al, kolesteatoma telinga tengah > umum pada laki-laki Infeksi telinga dapat terjadi pada 6 tahun I kehidupan anak dengan puncak usia rata-rata 2 tahun

frekuensi

Ras Jenis kelamin Usia

kelainan anatomi & fungsi Tuba eustachi Infeksi Bakteri

Celah palatum, sindrom Down, sindrom Cri du Chat, atresia khoana, celah bibir, dan mikrosefali OMSK
etiologi OMSK bakteri OMA Pseudomonas aeruginosa, (>>1= 48-98%) spesies Proteus, Staphylococcus aureus (>> 2=15-30%), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, Klebsiella species) or anaerobic (e.g. Bacteroides, Peptostreptococcus, Proprionibacterium), difteroid

Faktor lain

sosek , kepadatan penduduk , Gizi buruk, peny.infeksi (ISPA)

Infeksi akut berulang

Iritasi + inflamasi mukosa TT

Edema mukosa

Ulserasi + kerusakan epitel

(+) komplikasi OMSK

kerusakan tulang

Polip TT, Jar.granulasi >>

Perthanan tubuh: (+) jar.granulasi

Tipe OMSK
Maligna

Berdasarkan sekret
aktif tenang

benigna

Dx
Anamnesis
Sekret (+), wujud? Ggn pendengaran R/OMA rekuren, perforasi (trauma), pemasangan sal.ventilasi (+) demam, vertigo OMSK persisten(+) koleastoma

Px Fisik
MAE:edema+keras Sekret:encer/kental, bening/(+) pus Perforasi MT (+) jar.granulasi (TT) Mukosa TT:edema/pucat/polipoid

OMSK maligna
Abses/fistel di blkg auricula Jar.granulasi/polip di liang telinga Sekret bau busuk khas (+) perforasi MT di atik/marginal/post eropeposterior

Lab
Tx(-) lab

pencitraan
CT Scan Kolesteatoma (erosi tulang) +benda asing (+) kecurigaan neoplastik (+)erosi organel lain, abses subperiosteal

Lain-lain
Audiogram Tuli konduktif

Tx AB sistemikkultur pus +uji sensitivitas AB

MRI
(+) komplikasi intrakranial Peradangan dura, trombosissinus sigmoid, labirinitis, abses serebri ekstradural & intrkranial

Tuli campuranOM SK ekstensif

Gambar koronal CT Scan untuk tulang temporal. Kolesteatoma terdapat pada sisi kiri dengan tegmen yhang mengalami defek (panah)

(+) perforasi MT permanen, sehingga TT dunia luar.

(+) sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal.

(+) jaringan patologis yang ireversibel dalam rongga mastoid.

Gizi & higienis <

Medikamentosa
Sekret(+):pencuci telinga H2O2 3 % selama 3 5 hari Sekret(<): tetes telinga AB + kortikosteroid (X > 2 mingguototoksik) PO: ampisilin, eritromisin/ sesuai kultur

Indikasi Pembedahan
Perforasi > 6 mgu Otore>6 mgu (+ AB) (+)kolesteatom (+) radiaografi mastoiditis kronik

Macam Pembedahan
Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi radikal Operasi Bondy Miringolasti Timpanoplasti Pendekatan mix timpanoplasti

Mastoiditis.

Apisitis petrosus.

Osteomielitis basis kranii otogenik.

Paralisis wajah

Labirintitis.

Trombosis sinus sigmoid.

Infeksi sistem saraf pusat.

Tumpukan pus dlm jrgn otak akibat kuman piogenik dari cavum timpani

(+) serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media

perluasan langsung infeksi telinga atau tromboflebitis. Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural

Perluasan OMSKabses:
Erosi (demineralisasi pada infeksi akut) ; kronis erosi kolesteatoma /osteitis. Melalui jalur yg trbentuk /jalur anatomi (+); melewati defek akibat trauma /pembedahan Melalui tromboflebitis

Bakteri Aerob Streptococci S. aureus Gram negative aerobes (Enterobacter, Klebseila, E.coli, Proteus, Pseudomonas) Anaerobes (Bacteriodes, Peptostreptococus, Fusobacterium, Clostridium)

Persentase 60% 30% 15% 15% 30%

gejala Macam gx Gx abseslokasi

(-)spesifik ukuran abses, lokasi, virulensi kuman, status imunologi tubuh, respon tubuh, dan beratnya edem Gejala progresif 1-2 mggu, bradikardi, kejang, edema papil

infeksi intrakranial akan menyebabkan demam, peningkatan laju sedimentasi eritrosit dan leukosit perluasan masa lesi menyebabkan sakit kepala, perubahan status mental, hemiparesis, kejang, mual dan muntah, papiledema, atau perubahan papillary, tergantung pada lokasi abses

Cerebellum: ataksia, disdiado-kinetis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek Temporal: afasia

 Anamnesis, px fisik, radiodiagnostik

CT Scan, Angiografi, ventrikulografi,

pneumoensefalografi, scanning otak radionukleid absolut CT Scansensitivitas 100% (dx awal, lokalisasi, staging) Abses dgn CT Scan:lesi (+) cincin + edema sekitar, (+) KAPSUL + multilokulasi, multiplicity, Lesi hipodens, midline ahift, hidrosefalus, ruptur ventrikel imminens ABkejadian + kematian abses otak

An.Takating/13 thn/laki2/dayak/Islam/SLTP 4 Februari 2013

Keluhan Utama
Nyeri telinga sebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang

nyeri telinga kiri sejak 7 tahun yang lalu Nyeri dirasakan terus menerus (+) keluar cairan kental berwarna kuning kecoklatan , berbau dari telinga kirinya. Pasien menyangkal pendengaran terganggu. (+) disfagia terutama makanan keras, nafsu makan Batuk (-), pilek (-). Pasien sebelumnya di rawat di rg.Sarafabses serebri 1 bulan ini, sempat mengalami kesadaran + kejang. Pasien menyangkal adanya gigi geraham yang berlubang ataupun nyeri. Pasien menurut pengakuan bapak (+)dot untuk minum susu hingga usia 4 tahun, pasien juga sejak bayi atau kecil juga diberi ibu susu dot.

Riwayat Penyakit Abses serebri (+) ISPA(+) Alergi (-) Asma (-) Trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Abses serebri (-)

Infeksi telinga (-) Tumor otak (-) Asma (-)

Keadaan Umum

Kepala dan Leher

Thorak

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Komposmentis Tanda Vital TD = 100780 mmHg N = 72 x/menit RR = 20 x/menit T = 36,4 0C

Paru : I = Gerakan nafas Kepala :simetris simetris Mata : : P = Fremitus raba simetris, palpebra tidak edema deviasi trachea (-) konjungtiva anemis: (+) : P = Sonor, nyeri ketuk Leher : Jugular venous tidak ada pressure tidak meningkat, A = Suara nafas vesikuler, kaku kuduk tidak ada Ronkhi (-/-), pembesaran getah bening (-) Wheezing (-/-) Cor : S1 S2 tunggal, bising (-)

Abdomen

Ekstremita s
Atas : Akral hangat, edema (-/-), Parese (-/-), perfusi baik Bawah : Akral hangat, edema (-/-), parese (-/-), perfusi baik

Tulang Belakang

I = Tampak datar, vena kolateral (-) P = H/L/M tidak teraba, nyeri tekan ulu hati (-) P = Timpani A = Bising usus (+) normal

Tidak ada kelainan

Bagian Telinga Aurikula * Bentuk * Tragus Pain * Mastoid Pain * Hematom * Fistel Retroaurikuler * Abses Retroaurikuler Liang Telinga * Hiperemi * Edema * Sekret * Furunkel * Serumen * Jaringan Granulasi
Membran Timpani * Hiperemi * Bulging * Conus of light * Perforasi * Retraksi

Kanan
Normal Tampak serumen -

Kiri
Normal + + Kental, kekuningan, berbau Tampak serumen + (+) setengah total

Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Tidak ada -

Bagian Hidung Keadaan Luar Rinoskopi Anterior * Vestibulum nasi * Meatus nasi inferior * Concha nasi inferior * Septum nasi * Sekret * Perdarahan

Kanan Dbn Inflamasi (-), sekret(-) Sekret (-) Mukosa merah muda, edema (-) Deviasi (-) -

Kiri Dbn Inflamasi (-), sekret (-) Sekret (-) Mukosa merah muda, edema (-) Deviasi (-) -

HEMATOLOGI Hb (g/dl) Lekosit (ribu/ul) Eritrosit (juta/ul) Hct (vol%) Trombosit (ribu/ul) RDW-CV (%) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Gran% Limfosit% Monosit% MID% Basofil# Eosinofil# Gran# Limf# monosit ESR SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS PT INR Cont PT APTT Kontr APTT

05/02 6,3 4,1 2,62 19,3 124 12,9 73,8 24,0 32,6 0,4 15,3 54,7 25,1 4,5 0,02 0,62 2,23 1,0 0,18 37 26 23 10 0,6 91 9,7 0,86 11,4 27,4 26,1

NORMAL 12,0 16,0 4,0 10,5 3,9 5,50 35 45 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 0,0-1,0% 1,0-3,0% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 3,0-9,0% 4.0-11.0 % <1 ribu/ul <3 ribu/ul 2,50-7,00 ribu/ul 1,25-4,0ribu/ul 2,50-7,00ribu.ul 0,0-10,0 mm/jam 0-46 U/I 0-45 U/I 10-50 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl 70-105 mg/dl 9.9-13.5 dtk

22.2-37.0 dtk

Tampak abses serebri multipel, 1 abses (yg atas) dgn kapsul kesan tidak intakruptur??

Tampak kapsusl abses serebri dengan kontras

Tampak kerusakan rongga telinga tengah + jaringan granulasi yang memnuhi rongga telinga tengah

Foto rontgen thoraxnormal

 Hasil pembiakan : staphylococcus lentus

Usulan Px

Kultur drainase abses serebri

DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna dengan Abses serebri multipel

Usulan penatalaksanaan
- Extraksi jaringan granulasi promastoidektomi sinsitra - Antibiotika spektrum luas - Analgetik - Anti inflamasi - Persiapan operasi mastoidektomi radikal -Konsul bedah saraf untuk penaganan lanjut abses serebri

 Pasien berbaring telentang dan dilakukan GA ETT terpasang Insisi 25 mm lateral sinistra retroauricular meatus akustikus

eksternus, perdalam lapis demi lapis hingga tulang mastoid tampak

Dilakukan mastoidektomi hingga antrum mastoid terbukajaringan

granulasi (+), kholeostoma (+), pus (+) dilakukan kultur dan uji sensitivitas antibiotik
Perlebar hingga epitimpanunosikula (-)
Runtuhkan dinding posterior MAE hingga antrum mastoid menjadi

satu dengan cavum timpani Pastikan drainase baik Buat meatoplastik lebar Tutup lapis demi lapis Operasi selesai NB: tegmen destruksi (+), tegmen letak rendah, rongga mastoid sempit

28 jan-6 Feb 2013

7 Feb 2013 Operasi Mastoidektomi radikal dgn GA Inj.AB pre op, Adona, balance cairan Post op: evaluasi TV + perdarahan, parese fasialis(-), vertigo(-) Tx:inj.dexa, ceftriaxon, antrain, ranitidin

8 Feb-20 Feb 2013

Ku: baik, kesadaran CM, keluhan (-) Tx: tarivid tts, PO.Klindami sin Evaluasi VS, tanda TIK

Ku:baik, kesadaran CM Parese fasialis(-). Vertigo(-) Luka sempat basahmen gering Tx: lanjutPO BLPL

otopain otore Insidensi:

Anamnesis, pemeriksaan fisik + penunjang Teori:OMSKR otopain > 2 bulan Kasus: otopain>> 2 bulan (7 tahun)

Teori: (+) cairan keluar dari telingaberbagai wujud konsistensi, bau busukOMSK maligna Kasus: cairan warna kuning kecoklatan berbau busukOMSK maligna Bau busuk: kolesteatom dalam kavum timpani atau kavum mastoid.

Teori: >> pd anak-anak, kolesteotomacenderung umum pd laki-laki Kasus: pasien menderita terdeteksi pd usia 6 tahun (tidak menutup kemungkinan infeksi (+) pd usia > dini), pasien laki-laki

disfagia

Area belakang telinga nyeri, edema(+), nyeri tekan (mastoid pain(+)) disfagia, nafsu makan Inf.OMSKerosi TT + mastoidperadangan

Px fisik

Kasus: jaringan granulasi (+), perforasi MT, (+) pus berbau busukOMSK maligna Pmeriksaan uji pendengaran: kesan tidakspesifiktuli campuranOMSK telah ekstensif

CT Scan

Teori: penebalan rongga TT, jaringan granulasi, kolesteatoma, tegmen timpani destruksi, osikel telinga tidak jelas Kasus: (+) jaringan granulasi, penebalan rongga, kolesteoatoma, tegmen timpanidestruksi (+) abses serebri multipel

OMSKabses serebri

Penelitian Shaw dan Russel: 47 kasus abses serebri93% nya dari OMSK

Mekanisme port the entry: melalui ekstensi secara langsung. Infeksi kronik pada rongga telinga tengah dapat mengikis/mengerosi tegmen timpani dan masuk ke dalam lobus temporal atau melalui tegemn mastoids ke dalam serebellum

Awal masuk RS os kesadaran + kejang + demam tinggiensefalitisruptur abses

Di rawat d ruang sarafperbaikan KUpro konsul THT (mastoidektomi)

teori kasus

OMSK malignatx operatif dgn mastoidektomi Join operasi bedah saraf (kraniektomi) vs THT (mastoidektomi radikal) Teknik op lain: operasi dengan mastoidektomi terbuka dan drainase abses serebri via transtemporal risiko < Terjadinya abses dpt dgn penggunaan AB

Penanganan fase kritis abses serebri dgn curiga ensefalitis post ruptur abseperbaikan KU Dilakukan mastoidektomi radikal sinistra, penaganan abses (-) R/minum obat AB untuk OMSK (-) Infeksi OMSK berlanjutdestruksi tegmen timpanipenyebaran infeksiabses otak

teori

Tujuan operasi: membuang semua jaringan patologis dan mencegah komplikasi ke intrakranial Kultur pus

kasus

Tujuan: Infeksi intrakranial(+), (-)relapsnya infeksi intrakranial (misalnya ensefalitis karena rupturnya abses) jaringan granulasi, koleasteatome, tegmen timpani yang mengalami destruksi dan rongga mastoid yang sempit dan adanya pus. Kultur pus: staphylococcus lentus, sensitif terhadap byk AB

Mastoidekto mi radikal

Pasien tidak boleh berenang seumur hidupnya Pendenganran << Meatalplasty rongga operasi >> mengering Fllow up: (-) komplikasi

Prognosis

tergantung dari cepatnya diagnosis ditegakkan serta tepatnya pengobatan yang diberikan. Penderita yang datang dalam stadium lanjut dengan kesadaran yang sangat menurun prognosisnya lebih jelek. Prognosis dikatakan juga akan lebih buruk bila abses otak fokusnya lebih dari satu atau disertai komplikasi intrakranial lainnya yang menyertai. Gejala sisa tersebut dapat berupa epilepsi, disfasia, hemiplegi dan sebagainya Kasus: burukR/penurunan kesadaran, abses multipel, penaganan lanjut utk abses serebri??

Telah dilaporkan kasus Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna dengan abses serebri multiple pada seorang anak laki-laki berusia 13 tahun

Gx klinik berupa nyeri pada telinga kiri Yang terus menerus dan keluar cairan berbau berwarna kuning kecoklatan dan sebelumnya dengan kejang dan penurunan pendengaran yang progresif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya jaringan granulasi pada liang telinga, adanya pus dan mastoid pain.

Penatalaksanaan yang dilakukankan adalah tindakan operatif mastoidektomi radikal dengan meatoplasti dan premberian antibiotik sistemik sesuai dengan hasil kultur kuman (pus).

Pada pasien ini juga terdapat komplikasi dari OMSK yaitu abses serebri yang multipel sehingga pada pasien ini semestinya dilakukan konsultasi ke bagian saraf atau bedah saraf untuk penanganan selanjutnya apakah perlu tindakan operatif atau tidak.