Nama RMK Jenis kelamin Bangsa Agama Pekerjaan MRS Ruangan Usia Suku Alamat

: : : : : : : : : : :

Ny. Aisyah 1.03.20.13 Perempuan Indonesia Islam Ibu rumah tangga 4 Februari 2013 Penyakit Dalam Wanita 65 tahun Banjar-Jawa

 Keluhan

: bengkak seluruh tubuh RPS : + 10 HSMRS, pasien mengeluh badannya bengkak. Awalnya bengkak di kelopak mata dan tangan , kemudian meluas seluruh tubuh. Os juga sebelumnya ada bengkak di perut tapi tidak tahu sejak kapan. Badan lemas (+), sesak (+) terutama saat berbaring, lebih nyaman jika miring ke kanan atau duduk saja. Kencing keruh keputihan(+), darah(-).

utama

 RPD

: Demam (+), batuk/ pilek sebelum bengkak (+), HT(sejak 3th yg lalu), DM (sejak 3th yg lalu) RPK : Serupa (-) HT (+), DM (+)

Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital

Status Generalis Kulit

: tampak sakit sedang : compos mentis : 4-5-6 : TD = 200/90mmHg N = 80 kali/menit RR = 32 kali/menit T = 36,4C : : turgor cepat kembali, anemis(-), ikterus (-)
: deformitas (-) : warna hitam, distribusi merata

Kepala dan Leher Kepala Rambut

Mata

Telinga sekret (-/-) Hidung sekret (-) Mulut Leher

: konj.anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Edem palpebra (+/+) : simetris, serumen (+) minimal, : deviasi septum (-), epistaksis (-) : mukosa bibir lembab, : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris, retraksi (-) : FV simetris : sonor-redup/ sonor-redup : Sn vesikuler, +|+ Wh -|| -|| -|-

Cor Abdomen Inspeksi Auskultasi

: S1 S2 tunggal, bising (-)

: permukaan tampak cembung : BU (+) normal Palpasi :teraba keras pada hipokondriaka kanan, H/L/M tdk teraba nyeri tekan -|-|-|-|-|-|Undulasi (-) Perkusi : Redup Ekstremitas : akral hangat +|+ Edem +|+ +|+ +|+

4 Februari 2013
Hb Eritrosit Ht Ur Cr Albumin K+ Malaria HBsAg = 8,7 = 3,70 = 28,2 = 50 = 1.61 = 2,19 =295 ==-

 Edem

anasarka Kencing warna putih keruh hipoalbuminemia Hipokalemia

Anemia

1.
2. 3. 4. 5.

Sindrom Nefrotik Hipetensi gr.II Efusi pleura Hipokalemia Anemia

1. Anemia Mikrositik Hipokromik Atas dasar : konjunctiva pucat, Hb = 8,7, MCV 76,4, MCH 23,5, MCHC 30,8 Dipikirkan :
Anemia

penyakit kronis Anemia defesiensi besi

Initial plan Diagnosis : SI, TIBC, Feritin Terapi : Pro transfuse PRC 1 kolf/ hr Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana

2. Sindroma Nefrotik Atas dasar : urine keruh warna putih, hipoalbumin, edem ansarka, hipertensi gr.II, efusi pleura Dipikirkan : SN, GNA Initial plan Diagnosis : profil lipid, urinalisa, pemeriksaan imunologi Terapi : NACl + 1 flash KCl furosemid Captopril Diet rendah protein 0,8 mg/kgbb/hr, rendah kolesterol, rendah garam

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana