LAPORAN KASUS

DEMENSIA

Oleh:
Desya Billa Kusuma Aninbhira
1102014070

Pembimbing:
Dr. Isa Multazam Noor M.Sc SpKJ

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA
2018
 STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bogor 4 Maret 1950
Usia : 68 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Cikeas
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar (SD)
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 22 April 2018

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal : 22 April 2018
Alloanamnesis :
Diambil pada tanggal : 22 April 2018
Diperoleh data dari : Anak Pasien
Nama (inisial) : Tn. U
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan pasien : Anak
 STATUS PSIKIATRI

Keluhan Utama
Sering marah-marah,berbicara sendiri dan mudah lupa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anak pasien mengatakan bahwa sudah 2 tahun terakhir pasien menjadi mudah
marah sering mengamuk, dan pikun. Keluhan diawali dengan perubahan perilaku
pasien yang mula-mula menjadi sering gelisah, mudah emosi dan sering berbicara
sendiri lalu pasien juga sering sulit tidur atau kadang terbangun di tengah malam dan
berbicara sendiri menurut anak pasien pembicaraan pasien terdengar tanpa arah. Pasien
juga sering lupa dengan pekerjaan yang baru ia kerjakan seperti lupa bahwa ia sedang
memasak.
Anak pasien mengeluhkan bahwa pasien sering lupa dengan orang yang baru
ditemuinya, pasien sering terlupa apabila melakukan sesuatu seperti ingin ke dapur
tetapi di pertengahan jalan ke dapur pasien lupa bahwa ia ingin ke dapur. Pasien suka
keluar rumah dan lupa jalan kembali ke rumah, 1 minggu yang lalu pasien bepergian
keluar rumah sendiri dengan alasan ingin pergi ke warung tetapi pasien lupa jalan
kembali ke rumah sehingga harus dituntun kembali ke rumah oleh tetangga. 5 bulan
terakhir pasien sering mengulang sholat hingga beberapa kali padahal telah
melaksanakan sholat apabila diberi tahu bahwa ia telah sholat pasien marah. Tetapi
pasien memiliki ingatan jangka panjang yang cukup baik pasien dapat mengingat
kegiatan semasa kecilnya.
1 tahun yang lalu pasien mulai sering mengompol tetapi terkadang masih bisa
disuruh untuk buang air ke kamar mandi walaupun harus dengan bantuan orang lain
untuk membersihkan. 3 bulan terakir pasien sering buang air kecil dan besar di tempat
tidur pasien, pasien enggan melakukan perawatan diri seperti mandi sendiri menurut
pengakuan anak pasien, pasien mandi dan makan dibantu oleh asisten rumah
tangganya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Psikiatri: Keluhan yang dirasakan sejak tahun 2016 adalah keluhan pskiatri
pertama pasien
 Riwayat penyakit medis umum: pasien tidak memiliki riwayat medis umum
 Riwayat NAPZA: Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif, alkohol, rokok.

A. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut keterangan keluarga, selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan
sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien dilahirkan dalam
keadaan cukup bulan dan lahir secara normal dibantu oleh bidan. Tidak ada
komplikasi semasa kehamilan dan kelahiran

b. Masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ke dua orang tuanya pasien memiliki hubungan yang
harmonis dengan keluarganya. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan.
 Perkembangan fisik pasien cukup baik, pasien tumbuh seperti kebanyakan anak
yang normal.

c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 – 11 tahun)

Pasien tumbuh menjadi anak yang baik tidak pernah tinggal kelas dan pasien
suka mengaji. Pasien berteman dengan anak seusianya dan bersosialisasi dengan
teman sebayanya.

d. Masa remaja
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun teman
sebayanya. Pasien mudah bergaul dengan teman di sekitar rumah dan sekolahnya.
Pasien menggemari mengaji di mesjid dan terkadang mengajar mengaji bagi anak-
anak di sekitar lingkungan rumah. Dalam perkembangan motorik dan kognitif
pasien tidak ada gangguan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal
keterampilan intelektual maupun motorik.

e. Masa Dewasa
 Pasien bekerja sebagai guru mengaji di mesjid semasa muda dan
mengajar mengaji di rumah pasien saat sudah dewasa.
 Pasien berkenalan dan menikah dengan suaminya lewat perjodohan
pada umur 16 tahun. Suami pasien telah meninggal pada tahun 2015.
 Pasien seorang muslim yang taat beragama
 Pasien orang yang ramah memiliki banyak teman dan seseorang yang
cukup terbuka dengan lingkungannya
 Pasien memiliki 4 anak, dan kini tinggal dengan anak ke 3.
 Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah
ditahan atau dipenjara

B. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Dari sejak lahir, pasien
tinggal bersama kedua orang tuanya. Pada keluarga tidak ada yang memiliki perilaku
yang sama seperti pasien. Dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat keluhan
psikiatri.

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien memakai baju gamis berwarna ungu dengan rambut di konde,penampilan
rapih,pasien terlihat sesuai dengan usianya,pasien tampak sehat,dengan postur sedikit
bungkuk.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak tenang, Kontak mata baik, pasien focus, kadang
terlihat gelisah.

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara
dengan baik.

B. Mood dan Afek

Mood : eutimia

Afek : luas

Keserasian : serasi

C. Bicara
Volume : sedang
Irama : teratur
Kelancaran : artikulasi dan intonasi jelas
Kecepatan : sedang
D. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)
1. Halusinasi
o Auditorik : Tidak ada
o Visual : Tidak ada
o Taktil : Tidak ada
o Olfaktorik : Tidak ada
o Gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Gangguan Pikir
1. Proses pikir
a. Proses pikir primer:
b. Kontinuitas
 Blocking : Tidak Ada
 Asosiasi Longgar : Ada
 Inkoherensi : Tidak Ada
 Flight of idea : Tidak Ada
 Word Salad : Tidak Ada
 Neologisme : Tidak Ada
 Sirkumstansialitas : Tidak Ada
 Tangensialitas : Tidak Ada
2. Isi pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham
Waham bizzare : Tidak Ada
Waham sistematik : Tidak Ada
Waham Kebesaran : Tidak Ada
Waham Kejar : Tidak Ada
Waham Rujukan : Tidak Ada
Thought Echo : Tidak Ada
Thought Broadcasting : Tidak Ada
Thought Withdrawal : Tidak Ada
Thought Insertion : Tidak Ada
Thought Control : Tidak Ada
Waham Cemburu : Tidak Ada
Gagasan Bunuh Diri : Tidak Ada
 Obsesi : Tidak Ada
 Kompulsif : Tidak Ada
 Fobia : Tidak Ada
F. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
2. Orientasi :

a. Waktu baik (pasien benar membedakan siang atau malam).

b. Tempat  baik (pasien dapat menyebutkan dimana keberadannya)
c. Orang  tidak baik (pasien tidak tahu bahwa ia sedang diwawancarai
oleh dokter muda).
3. Daya ingat :
a. Daya ingat.
i. Daya ingat sementara tidak baik (pasien tidak dapat mengingat nama
pemeriksa).
ii. Daya ingat yang pendek  tidak baik (pasien tidak dapat mengingat menu
sarapan pagi dan makan siang).
iii. Daya ingat sedang  tidak baik (pasien tidak dapat mengingat kapan
terakhir kontrol ke dokter)
iv. Daya ingat jangka panjang  baik (pasien dapat mengingattempat tinggal
dan nama muridnya waktu mengajar ngaji).
4. Konsentrasi dan perhatian
tidak baik (pasien tidak dapat menghitung pada seven serial test)
5. Kemampuan visuo spasial
Baik
6. Kemampuan membaca-menulis
Baik (pasien dapat menulis namanya)
7. Pikiran abstrak
Tidak baik (pasien tidak dapat menyebutkan persamaan jeruk dan apel)
8. Kemampuan informasi dan intelegensi
Tidak baik (pasien tidak tahu presiden indonesia saat ini)

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: baik.
Baik,pasien berkata akan mengembalikan dompet kepemiliknya apabila ia
menemukan dompet di jalan
2. Uji daya nilai : baik.
Baik, pasien berkata akan keluar rumah apabila ada asap di rumah

H. Reality Test Ability (RTA)

Tidak terganggu

I. Tilikan
Tilikan derajat 2

J. Taraf dapat Dipercaya.

Dapat dipercaya
Keterangan yang diberikan oleh pasien sesuai dengan yang diberikan oleh keluarga
pasien.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
 Keadaan umum : Tampak sehat
 Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 110/75 mmhg
 Suhu : 37◦ C
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit
 Kepala : Normocephal
 Thorax :

 Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

 Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Tidak ada kelainan
 Ekstermitas : Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
 Tanda rangsang meningeal : tidak ada
 Mata :
 gerakan baik : Baik
 Persepsi : Baik
 Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
 Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

 Motorik
 Tonus : Baik
 Turgor : Baik
 Kekuatan : Baik
 Koordinator : Baik
 Refleksi : Baik

 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama:
Sering marah-marah,berbicara sendiri dan mudah lupa.
Riwayat Penyakit Sekarang:
2 tahun terakir pasien menjadi mudah marah sering mengamuk,dan pikun.
Keluhan diawali dengan perubahan perilaku pasien yang mula-mula menjadi sering
gelisah,mudah emosi dan sering berbicara sendiri lalu pasien juga sering sulit tidur
atau kadang terbangun ditengah malam dan berbicara sendiri menurut anak pasien
pembicaraan pasien terdengar tanpa arah.
 Anak pasien mengeluhkan bahwa pasien sering lupa Pasien suka keluar rumah
dan lupa jalan kembali ke rumah. 5 bulan terakir pasien sering mengulang sholat
hingga beberapa kali padahal telah melaksanakan sholat apabila diberi tahu bahwa
ia telah sholat pasien marah.
1 tahun yang lalu pasien mulai sering mengompol tetapi terkadang masih bisa
disuruh untuk buang air ke kamar mandi walaupun harus dengan bantuan orang lain
untuk membersihkan,pasien mandi dan makan dibantu oleh asisten rumah
tangganya.
Status mental:
 Asosiasi Longgar : Ada
 Orientasi
Orang : Tidak baik
 Daya Ingat :
Daya ingat sementara  Tidak baik
Daya ingat yang pendek Tidak baik
Daya ingat sedang  Tidak baik
 Konsentrasi : Tidak baik
 Pikiran abstrak : Tidak baik
 Kemampuan informasi
dan intelegensi : Tidak baik
 Tilikan : Derajat 2

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(impairment/disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
• Aksis I : F0 Demensia
Pada pasien ini tidak ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik dan halusinasi visual, sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik
dapat disingkirkan. Tidak ditemukan juga gangguan isi pikir berupa waham
sehingga kriteria umum dan diagnosis skizofrenia (F.20) dapat disingkirkan.
Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya alkohol, opioid, kokain,
stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif, dan volatile agent sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga
dapat disingkirkan.
Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan Demensia karena keadaan
pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam PPDGJ III antara lain
yakni :
  Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir yang sampai
mengganggu kegiatan harian seseorang (personal activitie of daily
living) seperti: mandi,berpakaian,makan,kebersihan diri,buang air besar
dan kecil
 Tidak ada gangguan kesadaran(clear consciousness)
 Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan.

 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F0 Demensia
 Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support group”
 Aksis V : GAF current : 40 - 31
GAF HLPY : 60 - 51

 RENCANA TERAPI
Terapi Suportif
 Berikan perawatan fisik yang baik.
 Pertahankan pasien berada dalam lingkungan yang sudah dikenalnya dengan baik,
jika dimungkinkan. Usahakan pasien dikelilingi oleh teman-teman lamanya dan
benda-benda yang biasa ada di dekatnya. Tingkatkan daya pengertian dan
partisipasi anggota keluarga.
 Pertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi yang sering
(mengingatkan nama hari, jam dsb). Diskusikan berita actual bersama pasien.
Pergunakan kalender, radio, telivisi. Aktivitas harian dibuat terstruktur dan
terencana.
 Bantulah untuk mempertahankan rasa percaya diri pasien. Rawatlah mereka
sebagai orang dewasa (jangan perlakukan sebagai anak kecil, jaga dignity dari
pasien – komentar penterjemah). Rencana diarahkan kepada kekuatan / kelebihan
pasien. Bersikaplah menerima dan menghargai pasien.
 Hindari suasana yang remang-remang, terpencil; juga hindari stimulus yang
berlebihan.
Terapi Simtomatik
 Ansietas akut, kegelisahan, agresi, agitasi : Diazepam 2 mg per oral 1 kali
Terapi Khusus
 Donepezil (Aricept 5-10mg 1 kali sehari,malam hari)
 PROGNOSIS
 Ad vital : dubia ad malam
 Ad functionam : malam
 Ad sanationam : malam