STATUS PSIKIATRI

Pembimbing
dr. Rudy Rustam Sp. KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama :F
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 30 tahun
Tempat/Tanggal Lahir :Jakarta, 30 Agustus 1979
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Konveksi
Alamat : Bekasi timur
Tanggal Masuk RSJHS : IGD tanggal 12 Oktober 2009
HCU. Kresna tanggal 12 Oktober 2009
(perawatan ke-3)
R.Yudistira tanggal 25 Oktober 2009
(perawatan ke-3)
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis: Dilakukan di ruang Yudistira pada tanggal 10
November 2009

Keluhan Utama
Pasien mengamuk sambil membakar alat konveksi tanpa
alasan yang jelas sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Marah-marah, memukul istri, gelisah, tidak dapat tidur,
menyendiri dalam kamar.
Riwayat Gangguan Sekarang
1 hari SMRS pasien mengamuk disertai marah-marah lalu
membakar alat konveksi yang menurutnya sudah bekas tidak
terpakai. Menurut pasien hal ini dilakukan karena ada suara yang
menyuruhnya untuk membakar alat konveksi tersebut
5 hari SMRS pasien marah-marah sepulangnya dari tempat
kerja. Kadang pasien juga merusak barang dalam rumah. Pernah
pasien memukul istrinya,hal ini menurut pasien tidak disadarinya.
Pasien mengatakan ada suara yang seperti sedang berbisik padanya
tapi tidak tahu siapa. Pasien juga merasa bila ada orang yang
mendekat seperti dapat membaca pikirannya. Pasien juga
mengatakan kalau pikirannya seperti dikendalikan oleh sesuatu
diluar tubuhnya. Pasien tidak pernah mempunyai keinginan untuk
bunuh diri. Pasien merasa lebih senang di rumah daripada di
rumah sakit karena di rumah lebih bebas.
 Pasien sudah 2 bulan bekerja ditempat konveksi.
Sebelumnya sebagai cleaning service. Ditempat kerjanya
pasien mengatakan dapat bekerja tetapi kurang dapat bergaul
dengan teman kerjas lainnya. Kalau [pulang dari tempat kerja,
pasien berkata suka ada orang yang berkata hoi stress, mau
ke mana? tetapi oleh pasien tidak dihiraukan.
Pasien berkata cemas akan keadaan istrinya yang sedang
mengandung 6 bulan. Dia khawatir tentang persalinannya
kelak. Pasine berkata semenjak sakit 5 tahun yang lalu pasien
lebih senang berada dalam kamar dibandingkan diluar
padahal sebelumnya pasien senang bergaul dengan teman
lainny.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pada tahun 2004 apsien dirawat partama kali. Saat itu
diperkirakan karena kematian ayahnya. Sajak itu pasien sering
mengurung diri didalam kamar, bicara sendiri, mudah tersinggung,
tertawa sendiri, kadang marah-marah, merasa curiga bila ada orang
yang mendekat dan merasa mendengar suara-berbisik.
8 bulan putus obat, lalu kembali dirawat tahun 2005.
Semenjak 1 tahun terakhir pasien tidak meminum obatnya.
Pasien tidak pernah kejang-kejang sebelumnya dan tidak
pernah mengalami sakit yang serius yang menyebabkan pasien
harus di rawat di Rumah Sakit. Riwayat kejang -.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi ganja, narkoba, alcohol.
Pasien merokok sejak SMA, sekarang sehari 1 bungkus perhari.
Riwayat Kehidupan Pasien
Riwayat Prenatal
Pasien tidak tahu
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat, pasien tidak pernah sakit
serius, tumbuh kembang normal seperti anak normal
seusianya. Tidak pernah mengalami kejang.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dapat melalui masa ini dengan baik dan normal seperti
anak sebayanya. Pasien memiliki cukup teman dan tidak
pernah tinggal kelas.
Riwayat Kehidupan Pasien
Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Hubungan Sosial
Pasien mempunyai teman dan mau bergaul. Pasien terkadang
menginap dirumah temannya bila sedang kumpul.
Riwayat Pendidikan
SD 6 tahun di dengan prestasi rata rata.
SMP 3 tahun dengan prestasi rata-rata
SMA 3 tahun dengan prestasi rada-rata
Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan mengaku taat beribadah
Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai cleaning servise sejak beberapa bulan lulus dari
SMA dan 2 bulan terakhir bekerja sebagai pegawai konveksi.
Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah 1 tahun yang lalu dan saat ini istri sedang
mangandung 6 bulan anak pertama.
Aktivitas Sosial
Pasien tinggal bersama, ibu, istri, dan saudara-saudaranya. Pasien
tergolong anak yang suka bergaul, namun sejak pertama kali
terkena gangguan mental 5 tahun yang lalu, pasien membatasi
pergaulan, dan lebih suka di dalam kamar.
 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Sejak
lahir pasien diasuh oleh bapak dan ibunya kemudian ayahnya
meninggal 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengaku lebih dekat kepada ibunya sejak saat itu.

Impian,Fantasi,nilai nilai
Pasien pernah berkeinginan menjadi pedagang namun
sekarang tidak ada keinginan apa-apa.
Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan Umum
Pasien seorang laki laki, berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai
dengan usianya. kulit sawo matang, tidak bau, kebersihan dan kerapihan
diri cukup, rambut hitam pendek dan memakai alas kaki. Pasien
kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang tidur-tiduran di kamar
Selama Wawancara : Pasien duduk, kontak mata baik, bicara
volume cukup, spontan, lancar dan menjawab
semua pertanyaan yang diajukan dengan
sangat.
Sesudah Wawancara : Pasien duduk-duduk di samping kamar.
Pembicaraan : Pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan,
singkat, lancar dan artikulasi jelas.
Sikap Terhadap Pemeriksa: Kooperatif.
Alam Perasaan
1.Afek : Tumpul
2. Mood : eutimik
3. Ekspresi Afektif
Stabilitas : Stabil
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
Keserasian : Serasi
 Fungsi Intelektual
Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : SMA (tamat)
Taraf pengetahuan : Cukup baik (pasien dapat menyebutkan siapa presiden sekarang dan
wakilnya)

2. Daya konsentrasi : Cukup baik (pasien mampu mengurangi 100 dikurangi 7 dengan
lancar)

3. Daya ingat jangka panjang : Baik

Daya ingat jangka pendek : Baik
Daya ingat sesaat : Baik

4. Daya orientasi waktu : Baik (pasien mengetahui hari,tanggal,bulan dan tahun)

Daya orientasi tempat : Cukup (pasien mengetahuidimana dia dirawat sekarang)
Daya orientasi personal : Cukup (pasien mengenal pemeriksa dan teman satu
ruangan)
5. Pikiran abstrak : Baik (Saat wawancara, pasien
mampu mengartikan besar pasak dari pada tiang)

6. Kemampuan menolong diri : Cukup baik (tidak

tercium bau badan selama wawancara)
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Saat diwawancara tidak ada tetapi ada
riwayat halusinasi suara
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi :Tidak ada
Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Waham :riwayat waham curiga
Preokupasi : tidak ada
 Pengendalian Impuls: Cukup, selama wawancara pasien duduk
tenang, tidak gelisah

Daya Nilai
Daya nilai nilai : Cukup (Pasien menjawab pertanyaan, jika
kamu menemuka dompet berisi uang dan di dekat kamu ada
kantor polisi, apa yang kamu lakukan?. Pasien menjawab: ke
kantor polisi

Uji daya sosial : Baik (Pasien mengaku salah telah marah-

marah kepada keluarganya)

Daya nilai realitas : Terganggu, karena pada awal sakit terdapat

halusinasi auditorik, dan waham curiga
 Tilikan
Terganggu, derajat II
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Status internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : Afebris
Frekuensi pernapasan : 24 x/mnt
Frekuensi nadi : 82 x/mnt
 Kepala : Normocephali, rambut hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, Reflek cahaya langsung dan Reflek
cahaya tidak langsung +/+,Konjungtiva Anemis -/-,
Sklera ikterik -/-.
THT : Uvula lurus di tengah, faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1,
hiperemis (-)
Mulut :Tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba, trakea lurus tengah, Tiroid tidak
teraba membesar.
Thorax
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Sn vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+), H/L
tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-).
Kesimpulan : Status fisik dalam batas normal.

Status Neurologis
Refleks fisiologis : Positif normal
Refleks patologis : Tidak ada
Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk -, laseque
>70/>70, kernig >135/>135
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki laki, berusia 30 tahun dengan perawakan sesuai
dengan usia nya. Pasien tamat SMA dan tidak pernah tinggal kelas.
Pertama kali muncul gejala tahun 2004 setelah ayahnya meninggal.
Putus 0bat selama 8 bulan kambuh kembali tahun 2005. Sudah 1
tahun terakhir tidak memakan obat. Pasien merupakan anak ke-1
dari 4 bersaudara. Kebersihan dan kerapihan diri cukup, rambut
hitam pendek dan memakai alas kaki. Pasien kooperatif dalam
menjawab semua pertanyaan yang diajukan.

Kesadaran kompos mentis, afek tumpul, riwayat halusinasi suara,

waham curiga, merasa pikirannya dapat dibaca orang dan merasa
pikirannya seolah-olah dikendalikan orang lain. Riwayat perilaku
terdisorganisasi, tilikan derajat II.
 EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Skizofrenia tipe paranoid
Gangguan klinis
Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam
Gangguan Psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai realita, dibuktikan
dengan adanya :
Waham : riwayat waham curiga
Halusinasi : riwayat halusinasi suara
Perilaku Terdisorganisasi : Marah marah, memukul istri dan merusak
barang serta membakar alat konveksi tanpa sebab.
Gejala negatif : Afek tumpul, menyendiri dalam kamar
Psikosis Fungsional karena :
Tidak terdapat penurunan kesadaran neurologis.
Tidak terdapat faktor organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan yang
etiologik terhadap gangguan tersebut.
DAFTAR PROBLEM
Tidak ada riwayat trauma, kajang
Tidak ada riwayat penggunaan obat psikotropika, alkohol,
tetapi sehari merokok 1 bungkus perhari.

AKSIS II :
Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
 AKSIS III :
Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
AKSIS IV :
Problem Psikososial Dan Lingkungan
Saat pertama ayah pasien meninggal dan kini sedang bingung dengan ekonomi
karena keadaan istri yang mangandung 6 bulan.
AKSIS V :
Penilaian Fungsi Secara Global
GAF HLPY : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian yang biasa)
GAF Current : 80 - 71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll )
 DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Psikologis : riwayat waham curiga, halusinasi suara,
delution of control
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
 Faktor yang memperingan :
Tidak terdapat faktor herediter
Dukungan keluarga yang baik

Faktor yang memperberat :

Onset pada usia muda
Perilaku menarik diri
Terdapat gejala negatif
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Haloperidol tablet 3x5 mg
Clorpromazine tablet 1x100 mg
Trihexsiphendyl tablet 3 x 2 mg
Psikoterapi:
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan isi hatinya,
masalahnya, dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi
masalahnya.
Memotivasi pasien untuk minum obat teratur.
Sosioterapi
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien
dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien
dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, juga
pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya