KEPANITERAAN KLINIK

KSM ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ KALAWA ATEI BUKIT RAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UPR

LAPORAN
KASUS
Nn.HS
Pembimbing :
dr. Etty C. Baboe, Sp.KJ

Disusun oleh:
Ni Made Yogaswari, S.Ked
FAB 118 007
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. HS
 Usia : 21 tahun (20 Juni 1997)
 Alamat : Tumbang Jutuh, Gunung Mas
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status pernikahan : Belum menikah
 Suku : Banjar
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Mahasiswi
 Tanggal masuk RS : 23 Januari 2019
RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan utama:

Pasien mengamuk
RIWAYAT PSKIATRI
Riwayat gangguan sekarang:
Dilakukan autoanamnesis di ruang perawatan bangsal
wanita RSJ Kalawa Atei pada 28 januari 2019 pukul 17.30
WIB dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien di
Ruang perawatan bangsal Kalawa Atei pukul 19.00 WIB.
 Sekitar 2 hari SMRS pasien sering berbicara, menangis
dan membuka baju sendiri di rumah. Terkadang pasien
terlihat seperti memanggil-manggil seseorang. Menurut
penuturan pasien, dia tidak berbicara sendirian ada orang
yang sedang dia ajak berbicara. Pasien sering mendengar
suara di telinganya. Suara tersebut muncul saat pasien
sedang sendirian. Pasien mendengar suara wanita yang
menangis, dan suara laki-laki menyuruhnya membuka
baju
RIWAYAT PSKIATRI
 Saat HSMRS, pasien mengamuk-ngamuk tanpa memakai
baju di rumah tanpa sebab yang jelas dan mencoba
melarikan diri pasien mengatakan ada yang akan
membunuhnya, orangtuanya berusaha menenangkan
pasien dan pasien tetap mengamuk dan marah hingga
mendorong ibunya dan terjatuh.
 Pasien juga tidak mau makan dan hanya sedikit minum.
Menurut penuturan ibu, pasien memang makannya
sedikit namun akhir-akhir ini pasien lebih sedikit
makannya dari sebelum-sebelumnya. Pasien mengaku
dirinya tidak nafsu makan dan setiap kali makan, pasien
merasa tidak enak. Terkadang, ia mencium makanan dan
merasa mual dan ingin muntah.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatri:
 Saat ±2bulan SMRS pasien kesulitan untuk tidur. Sulit
untuk memulai tidur dan pasien sering terbangun saat
tidurnya, dikarenakan pasien sering bermimpi buruk. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sering bermimpi bahwa
akan ada orang yang membunuhnya. Sehingga ibu pasien
mengajak pasien konsultasi ke praktek dokter di
Banjarmasin dan diberikan obat tidur. Saat itu, dokter
mengatakan bahwa pasien hanya kecapean dan perlu
istirahat. Pasien diberikan obat tidur dan pasien mulai bisa
tidur. Kemudian pasien tidak melanjutkan meminum
obatnya sampai habis dikarenakan sudah dapat tidur tanpa
obat.
 Pada ±1minggu SMRS ibu pasien mengatakan pasien
menunjukkan perubahan perilaku seperti dapat berbicara,
tertawa, menangis sendiri dan cenderung lebih mudah
marah. Pasien juga lebih sering mandi dibanding biasanya.
RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Kondisi Medik Umum :
 Tidak ada riwayat kejang, hipertensi, Diabetes
mellitus, trauma kepala ataupun kecelakaan

Penggunaan Zat Psikotik dan Alkohol:

 Tidak merokok, tidak pernah menggunakan obat
terlarang dan minum alkohol (berdasarkan
pengakuan ibunya)
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
Tidak ada keluhan ibu saat hamil, tidak ada
masalah saat proses melahirkan, bayi lahir
spontan, ditolong oleh bidan di kampung, dan
langsung menangis.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3

tahun)
Riwayat ASI eksklusif (+), diasuh oleh kedua
orangtuanya termasuk anak yang pendiam.
Pasien dibebaskan orang tua untuk bermain
dengan siapa saja. Perilaku dan perkembangan
sama seperti anak seusianya.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11
tahun)
Perilaku sesuai dengan anak-anak seusianya.
Pasien dapat bergaul dengan siapa saja. Setelah
pulang sekolah, biasanya langsung bermain
bersama teman-temannya. Anak lebih sering
bermain dirumah

4. Riwayat masa remaja (11-18 tahun)

Sekolah SMP sampai lulus dilanjutkan dengan
SMA. Pasien mempunyai banyak teman. Pasien
tidak pernah bolos sekolah. Pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
5. Riwayat dewasa muda (18 tahun -
sekarang)
SMA diselesaikan hingga lulus. Dua tahun kemudian
pasien melanjutkan kuliah di Universitas Terbuka di
Palangka Raya Jurusan akuntasi dan sekarang
semester 2.

6. Riwayat Pendidikan
TK di TK Seratal Mustakin, SD Tumbang Jutuh, MAN
MTS Senawiah, SMAN Tumbang Jutuh dan sekarang
kuliah di Universitas Terbuka jurusan akutansi.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
7. Riwayat Pekerjaan
Pasien mempunyai usaha yang dibantu orangtuanya
menjual pulsa isi ulang.

8. Riwayat Pernikahan
Belum menikah.
Pasien ingin menikah tetapi belum waktunya.

9. Riwayat kehidupan beragama

Sebelum sakit, pasien rajin sholat 5 waktu. Sejak
sakit pasien jarang untuk sholat.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

10. Riwayat psikoseksual

Pasien menarche pada usia 14 tahun.
Pernah pacaran 1 kali dengan pacar yang
sekarang. tidak pernah melakukan hubungan
badan.

11. Riwayat pelanggaran hukum

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah
melakukan pelanggaran hukum.
RIWAYAT KELUARGA

: Tinggal
: Laki-laki
: Pasien Serumah
: Perempuan : Meninggal
 Situasi Kehidupan Sekarang

 Pasien tinggal serumah dengan ibu dan bapak

tirinya.
 Pasien mempunyai usaha sendiri di rumahnya yaitu
berjualan pulsa isi ulang dan jual beli handphone.
 Kadang-kadang mau makan sendiri, tapi seringkali
harus disuruh atau dipaksa makan oleh ibunya
 Mandi selalu 2x sehari tidak pernah disuruh terlebih
dahulu
 Pasien merawat diri dengan baik.
PERSEPSI PASIEN TENTANG
DIRINYA DAN LINGKUNGANNYA
 Pasien tidak menyadari bahwa dirinya
sakit, pasien mengatakan bahwa dirinya
sehat.
 Pasien tidak tahu apakah orang-orang di
sekitar rumahnya tahu dia sakit.
 Pasien tidak mau berbaur dengan
tetangga dan lebih sering berdiam di
kamar dengan membaca buku, main
handphone dan laptop.
 STATUS MENTAL (Deskripsi
Umum)
PENAMPILAN :
 Perempuan, roman wajah sesuai dengan usia
 Rambut panjang lurus dan di gerai
 Kuku pendek dan bersih
 Pakaian : Kaos berwarna biru khusus pasien, pasien
sering membasahi & mengganti bajunya dengan
bajunya sendiri (piyama berwarna hitam) pasien
mengatakan lebih suka memakai piyamanya
dibandingkan baju dari RSJ karena dari RSJ adalah
baju orang gila dan babajunya dia beli sendiri di
pasar.
 Tidak tercium aroma tidak sedap.
 STATUS MENTAL (Deskripsi
Umum)

PERILAKU DAN AKTIVITAS

MOTORIK:
 Gelisah
 Pasien mundar-mandir di bangsal, ingin
keluar masuk. Sering mandi dan
membasahi bajunya.
 Dapat menulis/ menggambar dengan baik,
tapi membutuhkan waktu yang lama.
 Kontak mata dengan pemeriksa kurang.
 STATUS MENTAL (Deskripsi
Umum)
PEMBICARAAN :
 Pasien menggunakan bahasa Indonesia dengan
aksen kedaerahan.
 Bicaranya lambat dan ragu-ragu, responnya
terhadap pertanyaan lambat.
 Volume kecil, intonasi datar, artikulasi jelas.
Perbendaharaan cukup

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Non-kooperatif
STATUS MENTAL
KESADARAN :
 Compos mentis (kesadaran berubah)

ORIENTASI :
 Waktu : Baik
(Pasien mengetahui bahwa harinya sore
menjelang malam)
 Tempat : Baik
(Pasien dapat menjelaskan posisinya saat ini
berada di RSJ Kalawa Atei)
 Orang : Baik
(Pasien mengenali bahwa orang yang berdiri di
sampingnya adalah ibu kandungnya)
STATUS MENTAL
MOOD dan AFEK :
 Mood : bahagia
 Afek : tumpul
(Pasien tidak menunjukkan wajah yang
bahagia)

Keserasian : INAPPROPRIATE
STATUS MENTAL
PROSES PIKIR :

 Bentuk Pikir : - Pasien mengatakan bahwa ada

orang menyuruhnya untuk membuka baju
dan akan membunuhnya
 Arus Pikir : Saat mengungkapkan jawaban,
kalimat yang diucapkan seringkali
terputus-putus, sehingga jawaban tidak lengkap

 Isi Pikir : - Pasien percaya bahwa ada

orang yang akan membunuhnya
STATUS MENTAL
GANGGUAN PERSEPSI:
 Halusinasi auditorik (pasien mendengar
suara/bisikan yang menyuruhnya untuk
membuka baju
 Halusinasi visual (pasien melihat hantu di
rumahnya)
KEMAUAN :
Aktivitas sehari-hari seperti merawat diri : mandi
mau dilakukan tanpa disuruh, makan dilakukan jika
diperintahkan. Pasien berniat untuk menikah tetapi
belum saatnya.
FUNGSI INTELEKTUAL
KEMAMPUAN BERBAHASA :
 Pasien menggunakan bahasa Indonesia dengan aksen
kedaerahan.
 Bicaranya lambat dan ragu-ragu, responnya terhadap
pertanyaan lambat.
 Volume kecil, intonasi datar, artikulasi jelas.
Perbendaharaan cukup

DAYA INGAT
 Long term : Baik
(dapat mengingat nama dan lokasi TK, SD, SMP, SMAnya)
 Short term : Baik
(dapat mengingat nama dokter muda ( sebelumnya dokter
muda memperkenalkan diri))
 Immediate term : Baik
(dapat mengulang 3 benda yang disebutkan pemeriksa)
FUNGSI INTELEKTUAL
DAYA KONSENTRASI :
Tidak dapat mengeja nama pemeriksa secara terbalik.

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS :

 Mampu menulis namanya sendiri
 Dapat membaca satu paragraf penuh

VISUOSPASIAL :
 Dapat menggambarkan jam yang menunjukkan
pukul 11.00 WIB
 Dapat menggambar bentuk geometri, seperti kotak
dan segitiga.
FUNGSI INTELEKTUAL
INTELEGENSI DAN DAYA INFORMASI :
 Pasien mengetahui nama ibu kota Kalimantan Tengah dan Presiden
saat ini.
 Tidak dapat melakukan kalkulasi 100-7 dan kelipatannya (pasien
menjawab 100 – 7 = 89 – 7 = …)

PIKIRAN ABSTRAK :
Pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan RS
umum dan RS jiwa.

PIKIRAN KREATIF :
Pasien kurang mampu memberikan solusi saat dihadapkan
dengan masalah (saat ditanya “Kalau bosan biasanya kan
memainkan handphone, apakah ada alternatif lain untuk
menghilangkan kebosanan?”)
FUNGSI INTELEKTUAL
KEMAMPUAN MENOLONG DIRI :
 Pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara
mandiri.
 Tidak dapat mempersiapkan makanannya sendiri.
Harus disediakan makanan dan disuruh makan.
 Pasien tidak membantu menjaga kebersihan rumah.
DAYA NILAI
 Daya nilai sosial
Pasien mengatakan akan menolong jika menemukan
orang yang pingsan di depannya (namun tidak dapat
menjelaskan bagaimana cara menolongnya).

 Uji daya nilai

Pasien mengetahui apa tujuannya minum obat
teratur.

 Penilaian realita
Pasien meyakini suara dan bayangan yang dilihatnya
nyata.
 Pengendalian impuls : tidak mampu
mengendalikan impuls.

 Tilikan (Insight) : penyangkalan total

tentang penyakitnya.

 Taraf yang dapat dipercaya : Dapat

dipercaya.
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
LEBIH LANJUT
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Laju napas (RR) : 18 x/menit
 Suhu : 36,50C

Pemeriksaan status internus : dalam batas

normal

Pemeriksaan status neorologikus : dalam

batas normal .
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Deskripsi Umum
 Penampilan : Perempuan, roman wajah sesuai
dengan usia , kesan tidak rapi
 Perilaku : Gelisah
 Pembicaraan : Bahasa Indonesia, respon lambat
 Sikap : Non-kooperatif
B. Kesadaran dan orientasi
 Kesadaran : Compos mentis (berubah)
 Orientasi : Baik
C. Mood dan Afek : Inappropriate
D. Proses Pikir
 Bentuk pikir : Non-realistik
 Arus pikir : Asosiasi Longgar
 Isi pikir : Waham kejar
E. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik & visual
F. Kemauan : Menurun
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Fungsi Intelektual
 Kemampuan berbahasa : Baik
 Daya ingat : Baik
 Daya konsentrasi : Terganggu
 Kemampuan baca tulis : Baik
 Visuospasial : baik
 Intelegensi dan daya info : Terganggu
 Pikiran abstrak : baik
 Pikiran kreatif : Terganggu
 Kemampuan menolong diri : Terganggu
B. Daya Nilai
 Daya nilai sosial : Baik
 Daya daya nilai : baik
 Penilaian realita : Terganggu
C. Pengendalian impulas : terganggu
D. Insight : Derajat I
E. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri
yang dilakukan, menurut PPDGJ-III memenuhi kriteria
pedoman diagnosis Gangguan psikotik akut dan
sementara (F23) yaitu :
 Poin 1 :
 Onset yang akut  kurang dari 2 minggu
 Poin 2 :
 Adanya sindrom yang khas “schizophrenia-like”  halusinasi
dan waham
 Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara/bisikan yang
menyuruhnya untuk membuka baju
 Halusinasi visual (pasien melihat hantu di rumahnya)
 Waham Kejar (Pasien percaya bahwa ada orang yang akan
membunuhnya)
 Poin 3 : tidak ada penyebab organik
Formulasi diagnostik
Pasien didiagnosis dengan F23.2
Gangguan psikotik Lir- Skizofrenia
(schizophrenia-like) akut, menurut
PPDGJ-III memenuhi syarat berikut.

Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu

atau kurang)
Gejala-gejala yang memenuhi kriteria
untuk skizofrenia (F20.-)  waham dan
halusinasi
DIAGNOSIS BANDING
 F06.2 Gangguan waham organik

 F20.8 Gangguan skizofrenia

 EVALUASI MULTI
AKSIAL
 Aksis I : F23.2 Gangguan psikotik Lir-
Skizofrenia (schizophrenia-like) akut
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : masalah dgn psikososial
 Aksis V :

GAF terbaik dalam 1 tahun terakhir  90-81

GAF saat masuk RS  50-41
 FORMULASI ETIOLOGI
ETIOLOGI FAKTOR FAKTOR FAKTOR
PREDISPOSIS PRESIPITASI PERPETUASI
I
BIOLOGI - - -
PSIKOLOGI Anak yang
- -
pendiam
INTERPERSON
- - -
AL
SISTEM - Tidak teratur
MEDIK berobat
PROGNOSIS
 Awitan muda  Buruk
 Faktor presipitasi  buruk
 Awitan akut  baik
 Lajang  baik Dubia ad
 Riwayat sosial  buruk Bonam

 Riwayat keluarga  baik

 Sistem pendukung  baik
 Gejala positif  baik
RENCANA
PENATALAKSANAAN
FARMAKOTERAPI
 Haloperidol tab 5 mg (1 – 0 – 1)
Diberikan karena pasien menunjukkan gejala positif
yang lebih dominan, yaitu halusinasi dan waham.
Tetapi harus dipantau terus tanda-tanda sindrom
ekstrapiramidal (EPS) karena efek samping EPS
Haloperidol tinggi.
 Chlorpromazine tab 100 mg (0 – 0 – 1)

Diberikan pada malam hari digunakan untuk

memanfaatkan efek sedasi obat tersebut
Rencana Penatalaksanaan
NON-FARMAKOTERAPI
 Rawat inap
 Psikoedukasi :
 Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga dan
orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang
dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social
dalam lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya
akan membantu proses penyembuhan pasien
 Memberitahukan pasien dan keluarga untuk
mengkonsumsi obat harus sesuai instruksi dan kontrol
secara teratur jika nanti dipulangkan.
 Memberitahukan pasien dan keluarga tentang efek
samping dari obat-obatan yang diberikan.
Terima kasih