Penyakit Tuberkulosis Paru pada Anak

Falkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Ronaldisusilo@yahoo.co.id

Pendahuluan

Latar Belakang

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman

Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulosis masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia termasuk

Indonesia. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien
TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia. Tuberkulosis pada anak juga
mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa, baik aspek diagnosis,
pengobatan, pencegahan,maupun kasus khusus.

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus dilakukan dengan wawancara, baik
secara langsung dengan pasien (autoanamnesis)mmaupun kepada orang tua atau sumber lain
(aloanamnesis). Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebaagian besar data yang
diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Namun, hambatan dapat
dijumpai saat pembuatan anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan
anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.1

1
 Dalam anamnesis dapat ditanyakan:

a. Identitas: untuk memastikan bahwa anak tersebut yang benar-benar

dimaksudkan, dan tidak keliru dengan anak lain. Dalam identitas mencakup
nama, umur, jenis kelamin, alamat, dapat juga dicantumkan nama orang tua,
agama/ suku bangsa.
b. Keluhan utama: suatu gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.
c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara kronologis mengenai keadaan
kesehatan sejak sebelum ada keluhan sampai anak tersebut di bawa berobat.
d. Riwayat kehamilan dan kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat
kehamilan dan bagaimana proses kelahiran.
e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan
tinggi badan sesuai umur, dan untuk mengetahui perkembangan si anak.
f. Riwayat imunisasi: status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT,
Polio, dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan anak,
jugadapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu.
g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak, baik secara
kualitas maupun kuantitasnya.
h. Riwayat penyakit yang pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti
ini sebelumnya, karena terkadang ada hubungannya dengan penyakit yang
sekarang.
i. Riwayat keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai
keadaan sosial-ekonomi-budaya serta keadaan kesehatan keluarga pasien.1
j. Dalam kasus ini, dapat pula ditanyakan hal-hal yang lebih terperinci, seperti
apakah di dalam atau sekitar lingkungan rumah ada yang menderita seperti ini?
Apakan pernah pergi kedaerah tertentu? Bagaimana makanan sehari-harinya?
Dan lain sebagainya.

Pemeriksaan Fisik.

Inspeksi

2
 Inspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada, bentuk
dasar dada, simetri dada, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas, penonjolan,
pembengkakan, serta kelainan-kelainan lokal lainnya. Bentuk dada bayi hampir bulat dan
dalam pertumbuhannya dada akan membesar pada diameter transversal. Lingkaran dada pada
bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau sama dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada
umur lebih dari 2 tahun lingkaran dada lebih besar daripada lingkaran kepala.1

Palpasi

Palpasi pada pemeriksaan paru-paru sangat bermanfaat untuk menegaskan penemuan-

penemuan pada inspeksi. Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi dada yang tampak
pada inspeksi akan lebih jelas dengan pemeriksaan palpasi. Palpasi dilakukan dengan
meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan
palpasi dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks, fremitus suara, krepitasi
subkutis.1

Perkusi

Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan perkusi tidak
langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atau jari
telunjuk langsung ke dinding dada. Sedangkan perkusi tidak langsung dengan meletakkan 1
jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan yang lain. Pada bayi/anak,
perkusi tidak boleh terlalu keras, karena dinding dada pada anak masih tipis dan otot-otot
masih kecil.1

Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa
hipersonor atau timpani yang terjadi bila udara dalam peru atau pleura bertambah, misalnya
emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialahredup atau pekak, bila terdapat
konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris,atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga
pleura.1

Auskultasi

3
 Auskultasi paru dilakukan untuk menilai suara napas dasar dan suara napas tambahan.
Auskultasi harus dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasuk daerah aksila.
Adapun suara napas dasar adalah sebagai berikut

a) Vesikular, Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar
melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara ekspirasi.
Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau keadaanyang menyebabkan
ventilasi berkurang. Suara vesikular mengeras bila bertambahnya ventilasi.1
b) Bronkial, Terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas.
Bila suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang
luas,seperti pneumonia lobaris.1
c) Amforik, Suara napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat
didengar pada kaverne.1
d) Cog-wheel breath sound, Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara
napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun pada fase
ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus
kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis dini.1

Pemeriksaan penunjang

1. Uji Tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB sifat antigenik yang kuat. Uji
tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi
terutama pada anak, dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.2

Pada anak dibawah 5 tahun dengan uji tuberkulin positif , proses tuberkulosis biasanya
masih aktif meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis, demikian pula
halnya kalau terdapat konversi uji tuberkulin. Pengukuran uji tuberkulin dilakukan
berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanya infeksi.3

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu cara Moro dengan salep, dengan
goresan disebut patch test cara von Pirquet, cara Mantoux dengan penyuntikan intrakutan dan
“multiple puncture method” dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf dan Tine.3

Sampai sekarang uji Mantoux masi dianggap sebagai cara yang paling dapat
dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui

4
banyaknya.3 Cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD (purified
proteinderivative) tuberkulin dari Biofarma RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan
dibagian volar lengan bawah dan dibaca 48-72 jam setelah penyuktikan. Pengukuran
dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Perlu dinilai ukuran
indurasi (diameter dalam millimeter), tebal tipisnya, dan dicatat ditemukan vesikel hingga
bula.2

Tabel 1. Interpretasi berdasarkan hasil uji Tuberkulin2

Diameter Hasil Penyebab

≥ 15 mm + Sangat mungkin TB alamiah
10-15 + Kemungkinan TB alamiah, infeksi atipik, dan masih mungkin
karena imunisasi BCG (dalam jangka waktu 5 tahun)
5-9 mm +/- keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M.atipik. Ulangan
(Ragu) 2minggu kemudian, dan jarak penyuntikan dilokasi lain
minimal jarak 2 cm.

≥ 5 mm + Keaadan tertentu seperti imunokompromais (gizi buruk,infeksi

HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, anak yang
mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif)
0-4 mm - Tidak infeksi TB

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut :2

a. Infeksi TB alamiah
 Infeksi TB tanpa sakit sakit TB (infeksi TB laten)
 Infeksi TB dan sakit TB
 TB yang telah sembuh
b. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)
c. Infeksi Mycobacterium atipik
Uji tuberkulin negative dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:2

 Tidak ada infeksi TB

 Dalam masa inkubasi infeksi TB

5
  Anergi.
Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh beberpa keadaan, sehingga tubuh
tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya terinfeksi TB. Beberapa
keadaan tersebut adalah misalnya gizi buruk, keganansan, penggunaan steroid jangka
panjang, pertusis, varisela, TB berat.

2. Radiologi

Pada anak dengan uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologi. Walaupun
gambaran foto toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologi pada TB dapat juga
dijumpai pada penyakit lain. Pemeriksaan radiologi paru saja tidak dapat digunakan untuk
membuat diagnosis TB, kecuali gambaran milier.2

Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut.

 Pembesaran hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate

 Konsolidasi segmental/lobar
 Milier
 Kalsifikasi dengan infiltrate
 Atelektasis
 Kavitis
 Efusi pleura
 Tuberkuloma

3. Uji interferon

Pada infeksi TB, respon imun selular lebih memegang peranan, sehingga pemeriksaan
diagnostic yang lebih representatif adalah uji tubekulin. Oleh karena itu, telah dikembangkan
suatu pemeriksaan imunitas selular yang lebih praktis yaitu dengan memeriksa spesimen
darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. Pemeriksaan yang
dimaksud adalah uji interferon (interferon gamma release asaas ,IGRA). Terdapat dua jenis
IGRA, yaitu:2

 Early secretory antigen target-6 (ESAT-6) dan Culture filtrate protein-10 (CFP-
10) Merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB maka limfosit T akan

6
 menghasilkan interferon gamma. Antigen spesifik yang digunakan adalah
ESAT-6dan CFT-10.
 Enzyme-linked immune spot
Cara kerja dengan kalkulasi interferon gamma dihasilkan oleh sel T CD4 dan
CD8. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara hasil positif yang disebabkan
oleh infeksi M. tuberculosis, oleh BCG, dan oleh infeksi M. atipik. Namun
belum dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB.

4. Mikrobiologi

Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis.

Pemeriksaan mikrobiologis terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan
langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis.2 Spesimen
yang digunakan adalah darah, sputum, cairan lambung.4 Perkembangan lain di bidang
mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR.2

5. Patologi anatomik (PA)

Pemeriksaan histopatologik dapat memberikan gambaran khas. Diagnosis

histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan dengan menemukan
perkijauan(kaseosa), sel epitoloid, limfosit, dan sel datia langhans. Kadang-kadang dapat
ditemukan juga BTA.2\

Working diagnosis

TB paru

Diagnosis pasti dapat ditegakan dengan ditemukannya kuman TB pada apusan

langsung (direct smear), dan/ atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas, atau
gambaran PA TB. Hanya saja diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah
kuman yang sedikit pada TB anak, dan lokasi kuman di daerah parenkim yang jauh dari
bronkus. Cara lain untuk menentukan diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, foto toraks, pemeriksaan laboraturium. Adanya
riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, gejala dan tanda

7
sugestif TB, dan foto toraks yang mengarah pada TB, merupakan dasar untuk menyatakan
anak sakit TB.2

Differential diagnosis

Asma bronkial

Asma Bronkial adalah penyakit saluran nafas dengan karakteristik berupa

peningkatan reaktivitas (hiperaktivitas) trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan
dengan manifestasi klinis berupa penyempitan saluran nafas yang menyeluruh. Pemicu
timbulnya serangan-serangan dapat berupa infeksi (infeksi virus RSV), iklim (perubahan
mendadak suhu,tekanan udara), inhalan (debu, kapuk, tungau, sisa sisa serangga mati, bulu
binatang, serbuk sari, bau asap, uap cat), makanan (putih telur, susu sapi, kacang tanah,
coklat, biji-bijian, tomat), obat (aspirin), kegiatan fisik (olahraga berat, kecapaian, tertawa
terbahak-bahak), dan emosi.

Manifestasi Klinis, wheezing, dyspneu dengan lama ekspirasi, batuk kering karena
sekret kental dan lumen jalan napas sempit, tachypnea, orthopnea, gelisah, nyeri abdomen
karena terlibatnya otot abdomen dalam pernapasan, fatigue, intoleransi aktivitas, perubahan
tingkat kesadaran, cemas, serangan tiba-tiba/ berangsur-angsur.4

Pneumonia

Pneumonia atau paru-paru basah adalah peradangan jaringan di salah satu atau kedua
paru-paru yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Pada saat menderita pneumonia,
sekumpulan kantong-kantong udara yang kecil di ujung saluran pernapasan dalam paru-paru
akan bengkak dan penuh cairan. Gejala umum pneumonia meliputi batuk, demam dan
kesulitan bernapas. Pneumonia paling umum ditemukan dan berpotensi untuk bertambah
parah pada bayi dan anak-anak (terutama, di bawah usia dua tahun), manula (terutama, di atas
65 tahun), orang dengan masalah kesehatan lain, seperti penyakit paru-paru atau sistem
kekebalan tubuh yang lemah, serta perokok. Mereka cenderung memiliki risiko tinggi untuk
memerlukan perawatan di rumah sakit.4

Bronkitis

8
 Bronkitis adalah infeksi atau peradangan yang terjadi pada saluran udara utama yang
ke paru-paru atau yang disebut bronkus. Bronkitis pada anak bisa terjadi ketika virus
penyebab flu, batuk, dan sinusitis menyebar sampai ke bronkus dan berkembang biak di
sana.3

Ketika kuman tersebut sudah berdiam dan berkembang biak dalam bronkus, maka
saluran udara akan membengkak, meradang, dan dipenuhi lendir. Selain virus, bronkitis pada
anak juga bisa disebabkan oleh beberapa hal, yaitu alergi, infeksi bakteri, dan iritasi oleh
karena asap polusi, asap rokok, dan debu.4

Epidemiologi

Di seluruh dunia, TB merupakan penyebab utama morbiditas dan diperkirakan oleh

WHO menyebabkan sekitar 3 juta kematian per tahun, terutama pada negara berkembang dan
pada populasi yang pada umumnya terdapat infeksi HIV. Tuberkulosis telah menurun pada
orang-orang yang lahir di Amerika Serikat, tetapi meningkat pada orang yang dilahirkan
dinegara asing. Reservoir TB adalah lansia, imigran , tuna wisma, dan pasien
AIDS.Tuberkulosis lebih sering pada masyarakat semiindustri yang penuh sesak dan di antar
aorang-orang miskin.5

Penyakit ini menyerang semua golongan umur dan jenis kelamin, serta mulai
merambah tidak hanya pada golongan sosial ekonomi rendah. WHO menyatakan 22 negara
dengan beban TBC tertinggi di dunia 50%-nya berasal dari negara Afrika dan Asia serta
Amerika (Brasil). Hampir semua negara ASEAN masuk dalam kategori 22 negaratersebut
kecuali Singapura dan Malaysia.6

Anak yang pernah terinfeksi TBC mempunyai risiko menderita penyakit ini sepanjang
hidupnya sebesar 10%.6

Laporan mengenai TB pada anak diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah
5-6% dari total kasus TB. Infeksi pada anak terjadi sesudah inhalasi droplet pernapasan yang
terkontaminasi (dari batuk atau bersin) dari sekresi saluran napas yang terinfeksi berat.
Infeksi pada anak khususnya merupakan akibat kontak erat yang lama dengan individu yang
memiliki sputum positif, aktif, berkaverna, dan tidak diobati. Masa inkubasi dari infeksi
sampai terjadinya uji kulit tuberkulin positif adalah 2-6 minggu.4

9
Etiologi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis dan Mykobacterium bovis (sangat jarang disebabkan oleh Mycobacterium
avium). Kuman tersebut mempunyai ukuran 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron dengan bentuk
batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai selubung tetapi
mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipid (terutama asam mikolat).6 Suatu asam
lemak 70-80 karbon, dan arabinogalaktan yang terikat pada asam muramat.4

Dengan kandungan lipid yang tinggi menyebabkan organisme ini bersifat “tahan asam”
pada pewarnaan (resisten terhadap perubahan warna dengan asam-alkohol), seperti digunakan
pada metode pewarnaan Ziehl-Neelsen atau knyoun yang digunakan untuk mengidentifikasi
organisme ini, sehingga sering disebut basil tahan asam (BTA).4

Bakteri tuberkulosis juga tahan dalam keadaan kering dan dingin, bersifat dorman dan
aerob. Bakteri tuberkulosis ini mati pada pemanasan 100oC selama 5-10 menit atau
pemanasan 60oC selama 30 menit, dengan alcohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri ini
tahan selama 1-2 jam diudara terutama di tempat yang lembab dan gelap.6

Fibrosis protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan sifat

yang tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel
epiteloid dan tuberkel. Basil tuberkulosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun
eksotoksin). Penularan Mycobacterium tuberkulosis biasanya melalui udara (droplet nuclei)
saat seorang TB batuk dan percikan ludah mengandung bakteri tersebut terhirup oleh orang
lain saat bernapas. Selain melalui udara penularan dapat peroral misalnya susu
yangmengandung basil tuberkulosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga terjadi
dengan kontak langsung misalnya melalui luka atau lecet di kulit.3

Terdapat golongan Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan yang

menyerupai tuberkulosis. Golongan ini disebut Mycobacterium atipik atau disebut juga
Unclassified Mycobacterium. Runyon (1959) membagi Mycobacterium atipic menjadi 4
golongan:3

1. Golongan fotokromogen, misal M. kansasii yang dapat menyebabkan penyakit

didalam dan di luar paru seperti tuberkulosis.

10
 2. Golongan skotokromogen, misal M. scrofulaceum yang dapat menyebabkan
adenitisservikalis pada anak.
3. Golongan nonfotokromogen, misal M. intracellulare (Battey strains), yang dapat
menyebabkan penyakit paru seperti tuberkulosis.
4. Golongan rapid growers, misal M. fortuitum dapat menyebabkan abses
M.smegmantes merupakan saprofit pada smegma.

Patofisiologi

Masuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit.

Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberkulosis serta daya
tahan tubuh manusia.3

Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagianbesar
melalui udara dan mungkin juga karena jaringan paru mudah kena infeksi tuberkulosis.3

Basil tuberkulosis yang terhirup akan terbawa melalui saluran pernapasan ke daerah
dekat di bawah permukaan paru. Di tempat tersebut, TB akan menetap dan berkembang biak
secara perlahan-lahan dan akan terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas dan disebut
fokus primer. Bersamaan dengan itu, TB akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah
bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Dalam
waktu 4 hingga 8 minggu, akan muncul daerah-daerah kecil di tengah-tengah proses tersebut
di mana terdapat jaringan tubuh yang mati (perkijuan). Fokus primer, limfangitis, dan
kelenjar getah bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Bersamaan
dengan terbentuknya kompleks primer, terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein
yang dapat diketahui dari uji tuberkulin.3,4

Apa yang terjadi kemudian tergantung dari kemampuan sang anak untuk melawan
perkembangbiakan kuman dan untuk membatasi perkijuan yang terjadi. Kemampuan tersebut
berbeda-beda pada berbagai usia, dan juga dapat dipengaruhi oleh keadaan gizi. Keadaan gizi
yang buruk akan menurunkan kekebalan tubuh.3,4

TB dapat menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. TB dapat meluas
dalam jaringan paru sendiri. Selain itu, TB dapat masuk ke dalam aliran darah langsung atau
melalui kelenjar getah bening. Melalui aliran darah, kuman TB dapat mencapai alat tubuh

11
lain. Dalam alat tubuh tersebut, TB dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat juga
menjadi tenang dulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit.3

Kebanyakan fokus primer tidak berkembang menjadi lebih dari 10 mm. Namun,
terkadang ada yang menjadi lebih besar. Fokus yang besar itu dapat memecah ke arah
permukaan paru, sehingga bahan perkijuan dan kuman memasuki rongga pleura. Cairan efusi
umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun, kadang bula terdapat kuman di dalamnya,
cairan efusi dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema tuberkulosis.4

Kuman TB dapat mengalir langsung ke kelenjar getah bening yang terletak di dekat
saluran napas (bronkus). Pada anak-anak yang masih sangat kecil, kelenjar getah bening
dapat menghimpit dan mempersempit sakuran napas yang lunak sehingga menyebabkan
kolaps dari bagian paru terkait. Pada anak yang lebih besar, kelenjar getah bening dapat
memecah dan menembus dinding brunkus.4

Kuman TB juda dapat lolos ke dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena terkisisnya
pembuluh darah. Kuman TB terbawa aliran darah ke bagian-bagian tubuh yang lebih jauh.
Seperti hati, limpa, tulang, otak, dan ginjal. Proses ini akan berhenti bersamaan dengan
sembuhnya anak tersebut dari fokus primer dan kelenjar getah bening terkait, tetapi juga
dapat berlanjut selama berbulan-bulan. Kebanyakan dari kuman tersebut, sekalipun
membentuk tuberkel kecil, tidak menimbulkan gejala klinis. Namun hal ini tergantung dari
kekebalan tubuh si anak sendiri. Pada anak-anak yang masih sangat kecil yang kekebalan
tubuhnya lemah, ataupun pada anak-anak yang kekebalan tubuhnya menurun, infeksi primer
dapat segera diikuti tuberkulosis milier dan TB meningitis. Lesi kronis dapat ditimbulkan
setelah beberapa bulan atau beberapa tahun, seperti tuberkulosis pada ginjal, tulang,
sendi,dan sebagainya.4

Penularan tuberkulosis pada anak dapat terjadi dengan cara:

 Dari batuk orang dewasa.

 Dari makanan atau susu.
 Melalui kulit yang terabrasi.4

Manifestasi klinik

12
 Manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor
yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antar keduanya. Faktor kuman
bergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada
usia, dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak kecil
seringkali tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada
fototoraks. Manifestasi klinis TB terbagi menjadi dua yaitu manifestasi sistemik dan
manifestasi spesifik organ/lokal.2

1. Manifestasi sistemik

Gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TB tidak memperlihatkan gejala dan
tanda selama beberapa waktu. Keluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatan
tumor necrosis faktor-α(TNF-α). Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut:2

Demam lama ≥ 2 minggu dan /atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifoid,
infeksi saluran kemih (ISK), malaria, dll) yang dapat disertai keringat malam. Demam
umumnya tidak tinggi.

Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. Biasanya batuk kering,
sehingga sulit untuk memperoleh sputum. Anak-anak yang menderita tuberkulosis hampir
tidak pernah batuk darah atau ditemukan darah pada liurnya. Semua biasanya telah mengenai
anak tersebut beberapa minggu sebelum akhirnya anak tersebut berobat.5

 Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan
denganpenanganan gizi yang adekuat.
 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik
denganadekuat.
 Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

2. Manifestasi spesifik organ/lokal

13
 Manifestasi klinik spesifik organ bergantung pada organ yang terkena, misalnya
kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit. 2

a. Kelenjar limfe superfisialis.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang sering terkena adalah kelenjar limfe
kollianterior atau posterior, aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula. Karakteristik
kelenjar biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah
digerakkan dan dapat saling melekat satu sama lain. Perlekatan ini terjadi akibat adanya
inflamasi pada kapsul kelenjar limfe.2

b. Susunan saraf pusat.

Gejala klinis yang terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk,
muntah proyektil, dan kejang.2

c. Sistem skeletal.

Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri, bengkak pada
sendi yang terkena, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Tuberkulosis sistem skeletal yang
sering terjadi pada anak daripada dewasa. Manifestasi klinis TB sistem skeletal baisanya
muncul secara perlahan dan samar sehingga sering lambat terdiagnosis.2

d. Kulit.

Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit dapat melalui dua cara, yaitu inokulasi
langsung (infeksi primer) seperti tuberculous chancre, dan akibat limfadenitis TB yang pecah
menjadi skrofuloderma (TB pasca primer). Skofuloderma adalah yang paling sering dijumpai
ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang mempunyai kelejar getah bening, misalnya
daerah protis, submandibula, supraklavikula, dan lateral leher.2

Penatalaksanaan

14
Medikamentosa

Pengobatan pada tuberkulosis ditentukan berdasarkan 2 pertimbangan, yaitu adanya

mutan yang resisten terhadap obat dan adanya basil tuberkulosis yang hidup karena
pertumbuhannya lambat dan intermiten. Untuk mutan yang resisten, dapat dikombinasikan
pemakainan 2 obat atau lebih. Untuk adanya basil tuberkulosis yang pertumbuhannya lambat
dan intermiten dapat ditanggulangi dengan memperpanjang masa pengobatan sampai 18bulan
atau lebih.3

 INH (isoniazid)

Bekerja secara bakterisidal terhadap basil yang berkembang aktif ekstraseluler dan basil
di dalam makrofag. Dosis INH adalah 5 mg/ kgbb/ hari peroral, dapat diberikan selama 18-24
bulan.3 Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritisperifer.2

 Rifampisin

Bekerja bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan
dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin
diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgbb/hari, dosis maksimal 600mg/hari.
Jika diberikan bersamaan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgbb/hari dan
isoniazid 10 mg/kgbb/hari. Efek samping adalah perubahan warna urin, ludah, keringat,
sputum, air mata menjadi warna orange kemerahan. Selain itu gangguan gastroimtestinal dan
hepatotoksisitas.2

 Streptomisin

Bekerja bakterisidal hanya terhadap basil yang tumbuh aktif ekstraseluler. Diberikan
secara intramuskular dengan dosis 30-50 mg/kgbb/hari, dengan maksimum 750 mg/ hari,
diberikan selama 1-3 bulan kemudian dapat diberikan 2-3 kali seminggu selama 1-3 bulan
lagi.3

Toksisitas utama streptomisin terjadi nervus cranial VIII yang mengganggu

keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung dan pusing.2

15
 Pirazinamid

Bekerja bakterisidal terhadap basil intraseluler. Dosis pirazinamid adalah 30-

35mg/kgbb/hari, peroral 2 kali sehari selama 4-6 bulan.3

Aman pada anak, kira-kira 10% pada orang dewasa mengalami efek samping berupa
artarlgia, arthritis, atau gout akibat hiperurisemia. Efek samping lainnya hepatotoksisitas,
anoreksia, dan iritasi salurancerna.2

 Etambutol

Belum jelas apakah bekerja secara bakterisidal atau bakteriostatik. Diberikan dengan
dosis 20mg/kgbb/hari peroral pada waktu lambung kosong sama sekali. Jarangdiberikan pada
anak karena potensi toksisitasnya pada mata.3

 PAS (para aminosalisilat), etionamid, dan sikloserin

Hanya bekerja secara bakteriostatik. Obat ini jarang dipakai karena dosisnya yang
tinggi dan kurang disukai penderita. Biasanya diberikan selama 1 tahun.3

Terkadang kortikosteroid dapat diberikan pada tuberkulosis milier, meningitis

serosatuberkulosis, penyebaran bronkogen, dan sebagainya. Kortikosteroid dengan
sifatimunosupresif diberikan kepada penderita tuberkulosis sebagai antiflogisitik dan ajuvan.
Biasanya kortikosteriod diberikan selama 2-4 minggu atau sampai ada perbaikan, kemudian
diturunkan sedikit demi sedikit.3

Pada anak-anak yang tidak menunjukkan gejala penyakit dan yang diketahui telah
mengalami infeksi primer, tujuan pengobatannya adalah menyingkirkan risiko penyebaran
dari lesi dan membunuh kuman tuberkulosis pada fokus primer dan kelenjar getah bening
terkait. Pengobatan terdiri atas 5 mg/kgbb isoniazid (INH) satu kali sehari selama minimal 6
bulan. Sedangkan pada anak dengan gejala dapat diberikan INH dan rifampisin, bersama
dengan pirazinamid.4

16
 Pada anak yang menderita tuberkulosis, diperhatikan juga gizi dan makanannya. Anak
yang sakit sangat berat dan kurang gizi mungkin menolak untuk makan, karena itu berikanlah
makanan dalam jumlah sedikit tapi sering. NGT dapat digunakan jika memang perlu sampai
nafsu makan pulih.4

 Panduan obat TB

Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase intensif, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan
sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatab TB adalah minimal tiga macam obat
pada fase intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase
lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Obat
anti Tuberkulosis pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam
seminggu.Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih
sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini obat baku yang dipakai pada kasus
TB anak adalah rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid, sedangkan pada fase lanjutan hanya
diberikan rifampisin dan isoniazid.2

Non-Medika mentosa

1. Pendekatan DOTS

Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan

pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed treatment). Sesuai dengan
rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen, yaitu sebagai berikut.2

o Komitmen politis dari para pengambilan keputusan, termasuk dukungan dana.

o Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
o Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh
pengawas menelan obat (PMO).
o Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
o Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulan TB.

2. Sumber penularan dan case finding

17
 Perlu dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber
penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak
tersebut. Bila ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu
mencari anak lain sekitarnya yang mungkin tertular, dengan cara uji tuberkulin.2

3. Aspek edukasi dan sosial ekonomi

Pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang

cukup lama, maka biaya yang diperlukan cukup besar. selain itu, diperlukan penanganan gizi
yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Pasien TB anak
tidak perlu diisolasi, tidak perlu membatasi aktivitas fisik, kecuali pada TB berat.2

Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh tuberkulosis adalah penyakit tuberkulosis lain
yang menyebabkan komplikasinya tersendiri. Seperti tuberkulosis kelenjar getah bening
dapat mengalami komplikasi lagi, seperti bronkopenumoni tuberkulosis, sumbatan bronkus
lobus oleh pembesaran kelenjar getah bening, dan sebagainya.

Prognosis

Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi,
luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan
adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare berulang dan lain-lain.3

Pencegahan

a. Pemberian vaksinasi BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Pemberian BCG meninggikan
daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6-8

18
minggu setelah pemberian BCG. Pemberian BCG dapat mengurangi morbiditas sampai
74%.3

b. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis biasanya digunakan INH dengan dosis 5mg/kgbb/hari selama 1 tahun.

Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak (belum
infeksi atau masih masa inkubasi). Kemoprofilaksis sekunder diberikan untuk mencegah
berkembangya infeksi menjadi penyakit. Kemoprofilaksis sekunder dapat juga diberikan pada
anak dengan uji tuberkulin positif tanpa kelainan radiologis paru.3

Kesimpulan

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis. Pada TB anak sulit ditemukan gejala klinis yang spesifik, sehingga terkadang
sulit dalam penegakkan diagnosis dan terlambat penanganan. Untuk mendukung ditegakan
diagnosis kerja diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.

Daftar Pustaka

19
1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et
al.Diagnosis fisik pada anak. Anamnesis. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas
indonesia: Jakarta; 1991. Hal 3-7,11-7,74-80.
2. Basir D, Rahajoe NN, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional
tuberkulosispada anak. Edisi ke-2.UKK Respirologi PP IDAI: Jakarta; 2007. Hal 3-65.
3. Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali M, et al, editor.
Ilmukesehatan anak. Jilid ke-2. Bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran
universitas indonesia: Jakarta; 2007. Hal 573-83,632-7,646-8.
4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberkulosis klinis. Edisi ke-2. Widya Medika: Jakarta;
2002. Hal 31-91.
5. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi pediatri Nelson. Edisi ke-4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta; 2010. Hal 431-6;445-7.
6. Widoyono. Penyakit tropis epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya.
Erlangga: Jakarta; 2008. Hal 13-8,34-36,103-108,139-141.

20