KepadaYth.

Nomor : Bupati Lampung Timur

Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kabupaten Lampung Timur
Rekomendasi Sertifikasi Laik Sehat
di
SUKADANA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RADIUS EFFENDI

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Desa Pekalongan Kec. Pekalongan

dengan ini mengajukan permohonan , kiranya dapat diterbitkan Rekomendasi

Sertifikasi Laik Sehat, lokasi usaha terletak di :

Desa : PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN

Dan kami berjanji akan mematuhi segala peraturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Lampung Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli dan foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru;

2. Foto Rekomendasi Camat;
3. Pas photo 2x3 sebanyak 1 lembar;
4. Foto copy Persetujuan Lingkungan;
5. NPWP pemilik.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat dikabulkan.

Pekalongan, 26 September 2017

Pemohon,

Materai
Rp.6.000,-
(RADIUS EFFENDI)