Lampiran I : Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Timur

Nomor : / /24/SK/ 2017
Tanggal : Januari 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

A. Mekanisme Pelayanan Perizinan Non Perizinan

Tahapan Mekanisme Pelayanan Perizinan
1. Tahapan Pertama
Pemohon datang langsung ke loket Informasi dan Pendaftaran
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu atau
pemohon dapat memberi kuasa kepada seseorang dengan surat
kuasa diatas materai Rp. 6000,-

Pemohon/penerima kuasa datang ke petugas informasi/costumer

service atau dapat langsung menuju petugas pendaftaran untuk
memperoleh formulir pengajuan/permohonan izin.

Setelah pemohon menerima formulir izin, pemohon mengisi

formulir permohonan dan melengkapi persyaratan kemudian
petugas pendaftaran memeriksa isian formulir dan kelengkapan
persyaratan.

Petugas verifikasi memeriksa kelengkapan berkas;

Bila lengkap, berkas permohonan di agendakan dan pemohon

diberi tanda terima berkas;

Bila tidak lengkap berkas dikembalikan ke pemohon;

Berkas permohonan diproses dan dipelajari, dengan 2 (dua)

alternatif keputusan:
Permohonan izin yang tidak memerlukan pemeriksaan lapangan
dan;
Permohonan yang memerlukan pemeriksaan lapangan;

Terhadap permohonan izin yang tidak memerlukan pemeriksaan

lapangan maka berkas dapat langsung diproses, petugas
pendaftaran mencatat berkas permohonan perizinan ke dalam
buku pendaftaran perizinan dan map berkas permohonan
perizinan diberikan kartu kendali kemudian diserahkan kepada
Kepala Seksi Pendaftaran dan Pemrosesan Izin untuk diperiksa
kembali.

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pemrosesan Izin melakukan

pemeriksaan berkas dan apabila berkas lengkap langsung diberi
paraf pada kartu kendali, kemudian berkas diserahkan ke Kepala
Seksi Penetapan dan Penerbitan Izin.
 Kepala Seksi Penetapan dan Penerbitan Izin melakukan
pemeriksaan berkas dan menghitung retribusi yang harus dibayar
oleh pemohon sesuai dengan peraturan daerah yang berlaku.

Setelah dilakukan penetapan retribusi yang harus dibayar

pemohon, berkas diserakan kepada Operator untuk mencetak SK
Izin dan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD), setelah dicetak
kemudian berkas diserahkan kembali kepada Kepala Seksi
Penetapan dan Penerbitan Izin untuk diperiksa, apabila sudah
tidak ada kesalahan dalam pencetakan SK Izin dan SKRD, Kepala
Seksi Penetapan dan Penerbitan Izin membubuhkan paraf pada
lembar paraf koordinasi dan paraf pada kartu kendali dan
memerintahkan petugas informasi/costumer service untuk
menginformasikan kepada pemohon besarnya retribusi yang harus
dibayar, kemudian pemohon membayar retribusi ke loket
pembayaran retribusi.

Setelah pemohon membayar retribusi diloket pembayaran, bukti

pembayaran retribusi, oleh petugas loket pembayaran dilampirkan
pada berkas permohonan izin untuk diserahkan kepada Kepala
Bidang Perizinan untuk diperiksa apabila berkas permohonan,
persyaratan izin, SK Izin dan SKRD sudah lengkap dan benar
Kepala Bidang Perizinan membubuhkan paraf koordinasi dan paraf
pada kartu kendali kemudian berkas diteruskan kepada Kepala
Dinas untuk ditandatangani.

Setelah berkas (permohonan izin, persyaratan izin, SK Izin dan

SKRD) ditandatangani Kepala Dinas, berkas tersebut diserahkan
kembali kepada Kepala Seksi Dokumentasi dan Arsip Izin, untuk di
registrasi dan penomoran Izin kemudian berkas SK Izin dan lembar
SKRD yang asli diserahkan kepada petugas penyerahan izin untuk
diserahkan kepada pemohon, berkas izin yang ada paraf koordinasi
untuk diarsipkan dan lembar SKRD NCR warna kuning diserahkan
ke Bendahara Penerimaan, SKRD NCR warna hijau disertakan
diarsip izin bersama arsip izin yang ada paraf koordinasi.

Terhadap permohonan izin yang memerlukan pemeriksaan

lapangan, petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan berkas,
apabila persyaratan permohonan izin lengkap, berkas diserahkan
kepada Kepala Seksi Pendaftaran dan Pemrosesan Izin untuk
diverifikasi kembali. Setelah berkas di verifikasi dan dinyatakan
lengkap Kasi Pendaftaran dan Pemrosesan Izin menyerahkan
berkas kepada tim teknis untuk dilakukan pemeriksaan lapangan.
Kepala Dinas PMPTSP memerintahkan tim teknis untuk
melakukan peninjauan lapangan dan melaporkan hasil peninjauan
lapangan tersebut kepada kepala Dinas PMPTSP.

2
 Setelah dilakukan pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis dan
dinyatakan melalui Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL)
sebagai berikut:
1. Bila tidak ada pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku
maka proses dilanjutkan;
2. Bila ada pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku
maka permohonan ditolak.

Terhadap Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) yang

direkomendasikan oleh Tim Teknis dapat diproses, permohonan
izin diberi lampiran rekomendasi BAPL untuk diserahkan kepada
Kepala Seksi Pendaftaran dan Pemrosesan Izin, untuk selanjutnya
berkas diserahkan kepada Kasi Penetapan dan Pemrosesan Izin.

Setelah Kepala Seksi Penetapan dan Pemrosesan Izin nerima

berkas permohonan izin untuk dilakukan perhitungan retribusi
dan setelah penetapan jumlah retribusi yang harus dibayar oleh
pemohon, Kepala Seksi Penetapan dan Pemrosesan Izin
memerintahkan Operator untuk mencetak SK Izin dan Surat
Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD), setelah dicetak berkas
kemudian diserahkan kembali kepada Kepala Seksi Penetapan dan
Penerbitan Izin untuk diperiksa kebenaran hasil pencetakannya
oleh operator. Apabila sudah tidak ada kesalahan dalam
pencetakan SK Izin dan SKRD, Kepala Seksi Penetapan dan
Penerbitan Izin membubuhkan paraf pada lembar paraf koordinasi
dan paraf pada kartu kendali dan memerintahkan petugas
informasi/costumer service untuk memberitahu pemohon besarnya
retribusi yang terhutang dan pemohon membayar retribusi ke loket
pembayaran retribusi.

Setelah pemohon membayar retribusi diloket pembayaran, resi

pembayaran retribusi tersebut dilampirkan pada berkas
permohonan izin. Kemudian berkas diserahkan kepada Kabid
Perizinan untuk diperiksa apabila berkas permohonan, persyaratan
izin, SK Izin dan SKRD sudah lengkap dan benar Kepala Bidang
Perizinan membubuhkan paraf koordinasi dan paraf pada kartu
kendali kemudian berkas diteruskan kepada Kepala Dinas untuk
ditandatangani.

Setelah berkas (permohonan izin, persyaratan izin, SK Izin dan

SKRD) ditandatangani Kepala Dinas, berkas tersebut diserahkan
kembali kepada Kepala Seksi Dokumentasi dan Arsip Izin, untuk di
registrasi dan penomoran Izin kemudian berkas SK Izin dan lembar
SKRD yang asli diserahkan kepada petugas penyerahan izin untuk
diserahkan kepada pemohon, berkas izin yang ada paraf koordinasi
untuk diarsipkan dan lembar SKRD NCR warna kuning diserahkan

3
 ke Bendahara Penerimaan, SKRD NCR warna hijau disertakan
diarsip izin bersama arsip izin yang ada paraf koordinasi.

B. Prosedur Penyelenggaraan

1. Izin Gangguan (HO);

1. Persyaratan
1. Melampirkan asli dan foto kopi KTP pemohon 1 (satu) lembar;
2. Pas photo 3 x 4 (3 lembar);
3. Rekomendasi Camat setempat;
4. Melampirkan akta pendirian bagi usaha yang berbadan hukum;
5. Melampirkan surat persetujuan lingkungan di sekitar lokasi
usaha yang diketahui oleh kepala desa setempat;
6. Melampirkan denah lokasi usaha;
7. Melampirkan dokumen UKL/UPL atau AMDAL bagi perusahaan
yang dalam kegiatannya diperkirakan dapat menimbulkan
pencemaran lingkungan;
8. Surat persetujuan tetangga (lingkungan) dari Lurah/Kepala
Desa setempat;
9. Photo copy Akte Notaris 1 (satu) buah;
10. Untuk gangguan skala besar wajib mencantumkan rekomendasi
BKPRD.

2. Masa Berlaku
Selama masih melakukan kegiatan usaha
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Retribusi Penerbitan Izin
a. Besarnya retribusi ditetapkan sebagai berikut :
Retribusi Gangguan : Luas ruang usaha x indeks lokasi x indeks
gangguan x tarif luas ruang usaha.
Tarif didasarkan pada luas ruang atau lahan usaha yang ditetapkan :
- sampai dengan 100 m2 dikenakan biaya Rp.750,00/m2 (tujuh
ratus lima puluh rupiah per meter persegi)
- Selebihnya dikenakan biaya Rp.600,00/m2 (enam ratus rupiah per
meter persegi)
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

2. Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

1. Persyaratan
a. Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas:
1. foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Perubahan
Perusahaan (apabila ada);
2. foto copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum

4
 Perseroan Terbatas dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi
Manusia atau foto copy bukti pendaftaran proses pengesahan
badan hukum dari pejabat yang berwenang (apabila badan
hukum dalam proses pengesahan);
3. foto copy Kartu Tanda Penduduk/Paspor dan KITAS yang masih
berlaku dari Penanggung jawab/Direktur Utama Perusahaan;
4. pas foto bewarna Penanggung jawab atau Direktur Utama
Perusahaan ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
5. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. foto copy izin gangguan;
7. neraca perusahaan;
8. surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya
diwakilkan dan
9. rekomendasi dari SKPD terkait.

b. Perusahaan berbentuk Koperasi:

1. foto copy Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk Ketua koprasi yang masih
berlaku;
3. pas foto berwarna Ketua Koperasi ukuran 3x4 cm sebanyak 2
(dua) lembar;
4. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. foto copy izin gangguan;
6. neraca koperasi;
7. surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya
diwakilkan dan
8. rekomendasi dari SKPD.

c. Perusahaan persekutuan berbentuk persekutuan komanditer (CV)

dan Firma (Fa):
1. foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan/Akta Notaris;
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau
Penanggung jawab Perusahaan;
3. pas foto berwarna Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan
ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. foto copy izin gangguan;
6. neraca perusahaan;
7. surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya
diwakilkan dan
8. rekomendasi dari SKPD.

d. Perusahaan Perorangan:
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau
Penanggung jawab Perusahaan;
2. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha
Perusahaan;
3. pas foto Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan ukuran
3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. foto copy izin gangguan;

5
 6. neraca perusahaan;
7. surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya
diwakilkan dan
8. rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
Selama masih melakukan kegiatan usaha.
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

3. Tanda Daftar Gudang (TDG);

1. Persyaratan
1. Mengisi formulir permohonan perizinan, bermaterai 6000;
2. Surat Kuasa apabila pengurusan izin dikuasakan, bermaterai
6000;
3. Akte Pendirian Perusahaan (jika ada);
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru pemilik/pimpinan;
5. Foto copy Surat Izin Gangguan;
6. Denah lokasi usaha;
7. NPWP pemilik;
8. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan wajib melakukan daftar ulang setiap tahun
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas.

4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

1. Persyaratan
a. perusahaan berbentuk PT, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian perseroan serta data akta
pendirian perseroan yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang, beserta perubahannya apabila ada;
2. asli dan foto copy keputusan pengesahan badan hukum
perseroan;

6
 3. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS direktur utama atau
penanggung jawab perusahaan;
4. foto copy izin teknis;
5. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan dan
6. rekomendasi dari SKPD terkait.
b. perusahaan berbentuk koperasi, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian koperasi;
2. foto copy surat pengesahan badan hukum koperasi;
3. foto copy KTP salah satu pengurus koperasi;
4. foto copy izin teknis;
5. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; dan
6. rekomendasi dari SKPD.
c. perusahaan berbentuk CV, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian perusahaan, apabila ada;
2. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS penanggung jawab/pengurus
perusahaan;
3. foto copy izin teknis; dan
4. rekomendasi dari SKPD.
d. perusahaan berbentuk Fa, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian perusahaan, apabila ada;
2. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS penanggung jawab/pengurus
perusahaan;
3. foto copy izin teknis;
4. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; dan
5. rekomendasi dari SKPD.
e. perusahaan perorangan, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian perusahaan, apabila ada;
2. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS penanggung jawab
perusahaan;
3. foto copy izin teknis;
4. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; dan
5. rekomendasi dari SKPD.
f. bentuk badan usaha lainnya, terdiri atas:
1. asli dan foto copy akta pendirian perusahaan, apabila ada;
2. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS penanggung jawab/pengurus
perusahaan;
3. foto copy izin teknis;
4. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; dan
5. rekomendasi dari SKPD.
g. kantor cabang, kantor pembantu, dan perwakilan perusahaan,
terdiri atas :
1. asli dan foto copy akta pendirian perusahaan (apabila ada), atau
surat penunjukan atau surat keterangan yang dipersamakan,
yang menetapkan sebagai kantor cabang, kantor pembantu,
atau perwakilan perusahaan;
2. foto copy KTP/PASPOR dan KITAS penanggung jawab
perusahaan;
3. foto copy izin teknis;
4. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; dan
5. rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku

7
 5 (lima) tahun dan wajib melakukan daftar ulang setiap tahun
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

5. Izin Perluasan Industri (IPI);

1. Persyaratan
1. foto copy KTP/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari
pemohon;
2. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (apabila
ada) dan apabila perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah
Kabupaten Lampung Timur, melampirkan surat pernyataan
pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari
pimpinan perusahaan pusat;
3. dokumen rencana perluasan industri;
4. foto copy izin lingkungan dan dokumen Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL), atau Surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
5. surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan; dan
rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
Selama masih melakukan kegiatan usaha.
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

6. Izin Usaha Jasa Konstruksi;(IUI);

1 Persyaratan
1. foto copy KTP/Paspor dan Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS)
yang masih berlaku dari pemohon;
2. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya, khusus
bagi perusahaan yang berbentuk PT akta dimaksud telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang dan apabila perusahaan pusat
berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Lampung Timur, maka
harus melampirkan surat pernyataan pembukaan cabang dan
surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan perusahaan
pusat;

8
 a. foto copy izin gangguan;
b. foto copy izin lingkungan dan dokumen Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL),
atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
c. dokumen informasi telah selesai membangun pabrik dan sarana
produksi;
d. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2)
huruf a dan ayat (3) huruf a;
f. surat Kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan; dan
g. rekomendasi dari SKPD terkait.

2. Persyaratan IUI melalui persetujuan prinsip, terdiri atas:

a. foto copy KTP/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari
pemohon;
b. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya,
khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT akta dimaksud
telah disahkan oleh pejabat yang berwenang dan apabila
perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten
Lampung Timur, melampirkan surat pernyataan pembukaan
cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan
perusahaan pusat;
c. foto copy surat persetujuan prinsip;
d. foto copy izin gangguan;
foto copy izin lingkungan dan dokumen Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL),
atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
e. dokumen informasi telah selesai membangun pabrik dan sarana
produksi;
f. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
g. surat Kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan; dan
h. rekomendasi dari SKPD terkait.

2. Masa Berlaku
Selama masih melakukan kegiatan usaha.
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

7. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);

1. Persyaratan
1. Foto copy Akta Pendirian perusahaan berikut perubahannya;
2. Foto copy Izin Gangguan;

9
 3. Foto copy NPWP pemilik;
4. Surat Rekomendasi dari SKPD.
5. Foto copy Sertifikat Badan Usaha yang telah diakreditasi oleh
LPJK/Rekomendasi;
6. Direktur :
a. Pas photo Direktur perusahaan ukuran 4 x 6 berwarna
sebanyak 2 lembar;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru 1 (satu) lembar;
c. Foto copy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar;
7. Tenaga Teknis :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru 1 (satu) lembar;
b. Foto copy Ijazah terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
8. Tenaga Non Teknis :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru 1 (satu) lembar;
b. Foto copy Ijazah terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
c. Foto copy Ijazah terakhir staf (minimal 2 orang).

2. Masa Berlaku
3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Retribusi Penerbitan Izin
Tidak dikenakan Biaya Retribusi

5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

8. Izin Usaha Kepariwisataan;

1. Persyaratan
1. Mengisi formulir perizinan, bermaterai 6000;
2. Surat kuasa apabila pengurusan izin dikuasakan, bermaterai
6000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk terbaru pemohon;
4. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
5. Foto Copy Izin Prinsip Membanguan Usaha Kepariwisataan dari
Dinas Pariwisata Seni dan Budaya kab. Lam Tim;
6. Foto Copy Surat Izin Gangguan.
7. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (Lima) tahun.
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin

10
 Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

9. Izin Optikal;

1. Persyaratan
1. Fotocopy akte pendirian perusahaan yang disahkan Notaris
2. Fotocopy ijazah Refraksionis Optisien yang telah dilegalisir
3. Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK dan Surat Izin Refraksionis (SIRO)
4. Surat perjanjian kerjasama antara pemilik optikal dengan
refraksionis optisien
5. Surat pernyataan refraksionis optisien untuk menjadi
penanggung jawab
6. Surat pernyataan kerjasama dengan laboraturium optik pemasok
lensa
7. Surat Rekomendasi dari SKPD
8. Daftar sarana dan peralatan
9. Daftar ketenagaan
10. Fotocopy tanda pengenal Refraksionis Optisien
11. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar

2. Masa Berlaku
5 (Lima) tahun.
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Retribusi Penerbitan Izin
Tidak dikenakan Biaya Retribusi
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

10. Surat Izin Apotek;

1. Persyaratan
1. Salinan/ foto copy surat izin kerja apoteker
2. Salinan/foto copy KTP yang masih berlaku
3. Salinan/foto copy denah bangunan
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
miik/ sewa/ kontrak
5. Daftar asisten apoteker yang dilengkapi fotocopy surat izin kerja
(SIK)
6. Daftar alat perlengkapan apotik
7. Surat Pernyataan dari apoteker penglola apotik bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahan farmasi lain dan tidak menjadi
apoteker pengelola apotik di apotik lain.
8. Surat izin dari atasan bagi pemohon berstatus sebagai pegawai
negeri sipil ,pegawai instansi pemerintah lainnya.

11
 9. Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotik dengan
pemilik sarana apotik
10. Surat pernyataan pemilik sarana apotik, tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
11. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Retribusi Penerbitan Izin
Tidak dikenakan Biaya Retribusi
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

11. Izin Pelayanan Klinik Kecantikan;

1. Persyaratan
1. Salinan/ foto copy surat izin kerja apoteker
2. Salinan/foto copy KTP yang masih berlaku
3. Salinan/foto copy denah bangunan
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
miik/ sewa/ kontrak
5. Daftar asisten apoteker yang dilengkapi fotocopy surat izin kerja
(SIK)
6. Daftar alat perlengkapan apotik
7. Surat Pernyataan dari apoteker penglola apotik bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahan farmasi lain dan tidak menjadi
apoteker pengelola apotik di apotik lain.
8. Surat izin dari atasan bagi pemohon berstatus sebagai pegawai
negeri sipil ,pegawai instansi pemerintah lainnya.
9. Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotik dengan
pemilik sarana apotik
10. Surat pernyataan pemilik sarana apotik, tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
11. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

12
12. Izin Pelayanan Klinik Kebugaran;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan izin pelayanan klinik kebugaran
2. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab klinik
kebugaran, dengan kriteria minimal seorang sarjana kedokteran
(dokter), sarjana keperawatan (nurse), yang mempunyai
pengalaman kerja minimal 1 (satu) tahun diklinik kebugaran.
3. Surat pernyataan kesanggupan masing-masng tenaga teknis
minimal 2 (dua) orang tenaga ahli kesehatan degan sertifikasi
setara Diploma 3;
4. Tenaga administrasi, minimal 1 (satu) orang lulusan SMA atau
setara;
5. Data kelengkapan perlengkapan klinik kebugaran;
6. Denah bangunan dan status bangunan
7. Sarana klinik kebugaran harus memiliki persyaratan sebagai
berikut :
8. Ruang kegiatan klinik kebugaran, ruang konsultasi, ruang
administrasi, kamar mandi/ WC
9. Setiap ruangan harus memiliki ventilasi dan peneragan yang
cukup memadai
10. Memiliki peralatan klinik kebugaran yang terstandarisasi, dan ada
program kalibrasi untuk jenis-jenis peralatan yang memerlukan
kalibrasi
11. Memiliki sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan klinik
kebugaran
12. Tersedia plang nama pelayanan logo disesuaikan
13. Daftar tarif pelayanan
14. Surat Rekomendasi dari SKPD.
2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas
13. Izin Toko Obat;

1. Persyaratan
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon
2. Surat permohonan dari pemilik toko obat (bermaterai Rp. 6.000)
3. Foto copy KTP Asisten Apoteker
4. Foto copy SITU, SIUP, dan NPWP
5. Foto copy surat lolos butuh asisten apoteker
6. Surat Rekomendasi dari SKPD
7. Foto copy ijazah apoteker

13
 8. alamat dan denah usaha
9. Surat kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai penanggung
jawab.

2. Masa Berlaku
4 (empat) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

14. Izin Toko Alat Kesehatan;

1. Persyaratan
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon
2. Surat permohonan (bermaterai Rp. 6.000)
3. Akta notaris pendirian perusahaan, jika berupa badan
hukum/usaha
4. Foto copy SITU, SIUP, dan NPWP
5. Memiliki 1 (satu) orang tenaga ahli bidang alat kesehatan dengan
kriteria sertifikat pelatihan tertentu tetnag alat kesehatan sebagai
penanggung jawab toko alat kesehatan.
6. Surat keterangan tentang penguasaan bangunan (kontrak minimal
5 tahun)
7. Peta lokasi dan denah usaha
8. Daftar nama karyawan
9. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas
15. Izin Pengobatan Tradisional / Alternatif;

1. Persyaratan

14
 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama pemohon
2. Foto copy akta pendirian dan struktur organisasi badan hukum
apabila pemohon adalah badan hukum)
3. Daftar ketenagaan berikut ijazah/sertifikat pengobatan
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki
surat izin praktik
5. Surat izin tempat usaha (SITU)
6. Denah lokasi, bangunan, dan ruangan
7. Surat rekomendasi dari kantor kejaksaan jika pengobatan bersifat
supranatural.
8. Surat rekomendasi dari kantor kementrian agama jika
pengobatan bersifat keagamaan.
9. Rekomendasi dari puskesmas setempat.
10. Syarat bukti kepemilikan atau surat izin penggunaan tenaga dan
bangunan.
11. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 dan (3 x 4) masing-masing
sebanyak 2 lembar
12. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

16. Sertifikasi Laik Sehat;

1. Persyaratan
1. Formulir Permohonan
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru pemohon;
3. Gambar/denah lokasi bangunan.
4. Surat penunjukan penanggung jawab
5. Surat keterangan sehat penjamah makan dari dokter yang
memiliki surat izin praktik
6. Foto copy sertifikat kursus Hygiene Sanitasi penjamah makanan
bagi pengusaha dan penjamah makanan
7. Rekomendasi dari dinas kesehatan
8. Daftar makanan/minuman
9. Foto copy Surat Izin Gangguan
10. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
11. Foto copy NPWP pemilik
12. Surat Rekomendasi dari SKPD.

15
 2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

17. Izin Operasional Menara Telekomunikasi Terpadu;

1. Persyaratan
1. Rekomendasi ketinggian yang diperbolehkan;
2. Surat kuasa yang sah dari perusahaan apabila diurus oleh pihak
lain;
3. Bukti kepemilikan tanah;
4. Surat kerelaan atau perjanjian penggunaan/pemanfaata/ sewa
tanah atau lahan;
5. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga
masyarakat apabila terjadi kerugian/kerusakan yang diakibatkan
oleh keberadaan menara telekomunikasi yang dibangun dan
dioperasikan;
6. Surat kesanggupan membongk menara telekomunikasi Terpadu
apabila sudah tidak dimanafaatkan kembali atau habis masa
perijinannya atau keberadaannya bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. IMB Menara;
8. Gambar teknis, meliputi :
a. Peta situasi lokasi;
b. Site plan;
c. Denah bangunan 1:100;
d. Tampak, potongan, rencana pondasi 1 : 100;
e. Perhitungan struktur/konstruksi;
f. Uji penyelidikan tanah;
g. Grounding (penangkal petir);
h. Titik koordinat (dari GPS);
9. Surat Rekomendasi dari SKPD.
10. Surat pernyataan kesanggupan untuk memakai menara
telekomunikasi secara terpadu;
11. Surat kontrak kerjasama dari 2 (dua) operator yang lebih;
2. Masa Berlaku
selama 5 (lima) tahun

16
 3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

18. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

1. Persyaratan
1. Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Rekaman Bukti Hak Atas Tanah
3. Rekaman Tanda Lunas PBB tahun terkhir
4. Surat keterangan daya dukung tanah dari laboraturium yang
diakui oleh pemerintah, terhadap bangunan yang direncanakan
berlantai 4 (empat) ke atas.
5. Surat kuasa apabila penandatanganan permohonan bukan
dilakukan oleh pemohon sendiri.
6. Surat Persetujuan lingkungan/tetangga yang diketahui Kepal
Desa.
7. Surat rekomendasi kecamatan setempat.
8. Gambar rencana pembangunan yang dilengkapi skema situasi
yang dimohonkan;
9. Surat rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung
Timur.
10. Persyaratan lain yang dianggap perlu.
11. Surat Rekomendasi dari SKPD.

Untuk Bangunan Fungsi V, selain syarat tersebut ditambah dengan :

a. Rekomendasi akte pendirian perusahaan bagi yang berstatus
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran dasar
yang sudah disahkan bagi koperasi;
b. Surat Pernyataan Permohonan tentang kesanggupan
memenuhi persyaratan-persyaratan tekhnis bangunan
sesuai dengan pedoman teknis yang ditetapkan oleh Mentri
Pekerjaan Umum, serta Garis Sempadan Bangunan.
c. Surat Pernyataan Permohonan tentang kesanggupan
mematuhi persyaratan-persyaratan teknis dengan pedoman
teknis yang ditetapkan oleh Mentri Pekerjaan Umum, serta
Garis Sempadan Jalan Koefisien dasar bangunan dan
Koefisien lawan bangunan yang ditetapkan oleh pemerintah
daerah.
d. Rekaman Rencana Tata Bangunan Prasarana Kawasan
Industri yang disetujui oleh Kepala Daerah dengan
menunjukkan Kapling untuk bangunan yang bersangkutan

17
 bagi perusahaan industri yang berlokasi dikawasan industri.
e. Memiliki Undang-undang Ganguan, kecuali bagi yang
keberadaannya wajib amdal atau yang berlokasi dikawasan
yang telah ditentukan.

2. Masa Berlaku
Berlaku selama bangunan masih berdiri dan tidak ada
perubahan/penambahan dan dapat dipindah tangankan;
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja

4. Standar Biaya Retribusi Penerbitan Izin

Retribusi berdasarkan klasifikasi bangunan :
a. Bangunan Fungsi I Klasifikasi A Rp.1.000,-/m2
b. Bangunan Fungsi I Klasifikasi B Rp.1.500,-/m2
c. Bangunan Fungsi I Klasifikasi C Rp.2.000,-/m2
d. Bangunan Fungsi I Klasifikasi D Rp.1.750,-/1m2

a. Bangunan Fungsi II Klasifikasi A Rp.1.500,-/m2

b. Bangunan Fungsi II Klasifikasi B Rp.2.000,-/m2
c. Bangunan Fungsi II Klasifikasi C Rp.3.000,-/m2
d. Bangunan Fungsi II Klasifikasi D Rp.2.500,-/m2

a. Bangunan Fungsi III Klasifikasi A Rp.2.000,-/m2

b. Bangunan Fungsi III Klasifikasi BRp.2.500,-/m2
c. Bangunan Fungsi III Klasifikasi CRp.3.000,-/m2
d. Bangunan Fungsi III Klasifikasi D Rp.2.750,-/m2

Bangunan Fungsi IV adalah bangunan budidaya Walet setiap

ketinggian 4 (empat) meter dihitung 1 lantai Rp.7.500,-/m2
a. Bangunan Fungsi V Klasifikasi A Rp.3.000,-/m2
b. Bangunan Fungsi V Klasifikasi B Rp.3.500,-/m2
c. Bangunan Fungsi V Klasifikasi C Rp.4.500,-/m2
d. Bangunan Fungsi V Klasifikasi D Rp.4.000,-/m2

1. Terhadap Bangunan lain yang mencakup dalam bangunan fungsi

I,II,III,IV, dan V dengan klasifikasi A,B,C,D dikenakan biaya
sebesar Rp.1.000,-/m2

2. Biaya Pembuatan plat nomor sebesar Rp.15.000,-

3. Biaya Administrasi sebesar Rp.25.000,-

5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

18
19. Izin Klinik;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2. Salinan/foto copy pendirian badan usaha kecuali untuk
perorangan;
3. Identitas Lengkap pemohon;
4. Surat Keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah;
5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin pribadi
atau surat kontrak bagi yang menyewa bagunan untuk
penyelenggara kegiatan ;
6. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi,bagi lulusan luar negeri;
7. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

20. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan D;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
3. Studi kelayakan dan master plan;
4. salinan / foto copy yang sah akte notaris pendirian yayasan atau
surat penunujukan penggunaan lokasi atas nama pemohon dari
instansi yang berwenang atau akte notaris penggunaan tanah dan
bagunan diatasnya dari pemiliknya;
5. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah.
6. Dokumen Upaya Pengelola lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
7. Surat Pernyataan Permohonan diatas kertas bermaterai bahwa
permohonan akan tunduk serta patuh pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku tentang penyelenggaraan
Rumah Sakit.
8. Struktur organisasi rumah sakit;
9. Data ketenagaan Direktur Rumah Sakit;
10. Daftar dan data ketenagaan Direktur Rumah Sakit;

19
 11. Data ketenagaan para medis dengan salinan tanda registrasi
(STR) dan surat izin kerja (SIK) yang syah ;
12. Data peralatan medis,penunjang medis dan non medis;
13. Denah Bangunan,jaringan Listrik,jaringan air bersih dan limbah;
14. Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir;
15. Daftar tarif rumah sakit yang masih berlaku yang ditandatangani
direktur rumah sakit dan badan hukum pemiliknya,serta diakui
oleh Kepala Dinas Kesehatan;
16. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

21. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
3. Studi kelayakan dan master plan;
4. salinan / foto copy yang sah akte notaris pendirian yayasan atau
surat penunujukan penggunaan lokasi atas nama pemohon dari
instansi yang berwenang atau akte notaris penggunaan tanah dan
bagunan diatasnya dari pemiliknya;
5. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah.
6. Dokumen Upaya Pengelola lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
7. Surat Pernyataan Permohonan diatas kertas bermaterai bahwa
permohonan akan tunduk serta patuh pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku tentang penyelenggaraan
Rumah Sakit.
8. Struktur organisasi rumah sakit;
9. Data ketenagaan Direktur Rumah Sakit;
10. Daftar dan data ketenagaan Direktur Rumah Sakit;
11. Data ketenagaan para medis dengan salinan tanda registrasi
(STR) dan surat izin kerja (SIK) yang syah ;
12. Data peralatan medis,penunjang medis dan non medis;
13. Denah Bangunan,jaringan Listrik,jaringan air bersih dan limbah;
14. Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir;

20
 15. Daftar tarif rumah sakit yang masih berlaku yang ditandatangani
direktur rumah sakit dan badan hukum pemiliknya,serta diakui
oleh Kepala Dinas Kesehatan;
16. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

22. Izin Praktik Bidan;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2. Foto copy Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku dan
dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
Praktik;
4. Rekomendasi dari organisasi profesi;
5. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
6. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi,bagi lulusan luar negeri;
7. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

23. Izin Praktik Perawat Gigi;

1. Persyaratan
1. Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2. Foto copy Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku dan
dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
Praktik;

21
 4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik / surat keterangan dari
pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja;
5. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI);
6. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
7. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi,bagi lulusan luar negeri.
8. Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

24. Izin Praktik Perawat;

1. Persyaratan
1) Surat permohonan diatas kertas bermaterai dari pemohon;
2) Foto copy Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku dan
dilegalisir;
3) Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
Praktik;
4) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik / surat keterangan dari
pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja;
5) Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI);
6) Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
7) Surat keterangan menyelesaikan adaptasi,bagi lulusan luar negeri.
8) Surat Rekomendasi dari SKPD.

2. Masa Berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
3. Jangka Waktu Proses
14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

25. Izin Prinsip Penanaman Modal;

22
1. Persyaratan

a. Fotokopi KTP direktur/penanggungjawab/pemilik yang masih

berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin prinsip Perluasan;
c. Fotokopi Izin Usaha dan Izin prinsip;
d. Fotokopi PBB tahun berjalan;
e. Fotokopi pengesahan Badan Hukum Perseorang dari Menteri
Hukum dan HAM Republik Indonesia;
f. Fotokopi Akta pendirian perusahaan dan perubahannya;
g. Keterangan Rencana Kegiatan Berupa;
1) Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku
dan dilengkapi dengan diagram alur (Flow Chart);
2) Uraian Kegiatan usaha sektor jasa;
h. Fotokopi Izin Prinsip dan atau perubahannya;
i. Menyampaikan LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal);
j. Pemohon yang tidak secara langsung harus melampirkan Surat
Kuasa asli.

2. Masa Berlaku

- Masa berlaku Izin selama perusahaan masih berdiri.

3. Jangka Waktu Proses

14 hari kerja
4. Standar Biaya Penerbitan Izin
Tidak ada Biaya
5. Kewenangan Penandatangan
Kepala Dinas

Ditetapkan di Sukadana
Pada tanggal 03 Januari 2017

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

23