Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : ....................................................................................................................................................

2. Bertindak untuk dan : Diri Sendiri / ............................................................................................................................................
atas nama ....................................................................................................................................................
3. Alamat : ....................................................................................................................................................
4. No Telp / HP : ....................................................................................................................................................
5. No KTP / NIK : ....................................................................................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruangsesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) dan/atau
Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) di Kabupaten Sragen yang berlaku pada lokasi tanah sesuai sertifikat, dengan data-data
sebagaiberikut:

1. Penguasaan Tanah
Bukti Kepemilikan Tanah : HM / HGB / HP / HPL No:
Luas : .......................................................................................................................................
Nama dalam Sertifikat : .......................................................................................................................................
2. LokasiLahan
Nama Jalan / Kampung : .......................................................................................................................................
Kelurahan / Desa : .......................................................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................................................
Kabupaten : Sragen
3. Batas - batas fisik tanah
Utara : .......................................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................................
Selatan : .......................................................................................................................................
Barat : .......................................................................................................................................
4 Rencana Penggunaan dan :
Pemanfaatan Tanah: .......................................................................................................................................
5. Jenis Kegiatan : Berusaha / Non Berusaha (contoh: rumah tinggal, Fasilitas Sosial, Fasilitas Umum, lainnya)
Rincian Kegiatan : .......................................................................................................................................
6. Teknis Bangunan
Luas Lantai Dasar Bangunan : ................................... m²
Jumlah Lantai Bangunan : ................................... lantai
Total Luas Lantai Bangunan : ................................... m²
7. Rencana Penggunaan Air Baku/ Air Bersih
Rencana Pengguna : ................................... Orang / Hari
Jumlah Kebutuhan Air : ................................... Liter / Orang / Hari
Sumber Air Baku : ...................................
8. Lampiran Permohonan
Fotokopi KTP
Fotokopi Sertifikat Tanah (informasi penguasaan tanah)
Surat Kuasa Bermaterai beserta fotokopi KTP (apabila yang mengurus bukan pemohon)
Print Tangkapan Layar Peta Google Map lokasi yang dimohon tampilan satelit (disertai koordinat lokasi)
Fotokopi Akte Pendirian perusahaan bagi pemohon yang berbentuk badan usaha
Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) dan bukti pendaftaran PTP (Pertimbangan Teknis Pertanahan) apabila dipersyaratkan
Foto eksisting lokasi terbaru (tampak 4 sisi)
Rencana teknis bangunan dan/atau rencana induk kawasan (Gambar Masterplan / Siteplan / Denah)