Jl. Pandugo Baru XIII, Penjaringan Sari, Kec.

Rungkut, Surabaya, Jawa Timur

Nama Penyewa : ......................................  No. KTP/SIM : ..........................................

Alamat : ..........................................................................................................
Telp. : ...........................................................................................................
Jumlah Mobil : ...................................... Unit No. Pol. : ............................................
Jenis Kedaraan : ..........................................................................................................
Lama Sewa : ..........................................................................................................
Tanggal di Ambil : ..........................................................................................................
Tanggal dikembalikan : ..........................................................................................................
Biaya Sewa : ...........................................................................................................
Keterangan Lain : ...........................................................................................................

PENTING DIKETAHUI KETENTUAN - KETENTUAN DIBAWAH INI:

1. Kendaraan (Mobil) yang tersebut di atas (yang disewakan) tidak dapat dipindah
tangankan kepada pihak lain / keduatanpa seizin pemilik kendaraan (Mobil)
2. Kendaraan (Mobil) tersebut diatas  tidak dapat dijadikan jaminan/digadaikan dengan
tujuan  apapun kepada siapapun.
3. Pelanggaran No. 1& 2 akan diproses melalui  jalur pidana dan pemilik kendaraan (Mobil)
berhak untuk mengambil kembalikendaraan (Mobil) apabila terjadi pelanggaran No. 1&2
atau terdapat kejanggalan lainnya mengenai pemakaian kendaraan(Mobil) dimana hal
ini dirasakan oleh pemilik kendaraan (Mobil).
4. Pengembalian kendaraan (Mobil) harus dalam keadaan seperti pada saat tanda
tanganinya surat danta terima ini,  jika ada body tabrakan adalah tanggung jawab
penyewa.
5. Jika ada keterlambaran pengembalian kendaraan (Mobil) akan dikenakan denda perjam
sebesar Rp. 40.000,- dst.
6. Keterangan
body ............................................................................................................................
Pemilik Kendaraan atau Surabaya, ............................. Penyewa Kendaraan
yang diberi kuasa menyetujuiketentuan tersebut di atas

( ................................................. ) ( ................................................. )