Formulir A-F

FORMULIR A
LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN Pembuatan Brosur Teknologi Produksi Ubi Kayu di Lahan Kering
1. Penyuluh Pertanian
a. Nama/NIP : Mardianah, SP.M.Si
b. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ III b
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
d. Unit Kerja : BPTP Maluku Utara
2. Dasar Pelaksanaan :
3. Nama Kegiatan :
4. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Waktu Pelaksanaan : 2011
b. Tempat/Lokasi : BPTP Maluku Utara
5. Hasil Pekerjaan : Terlampir
Mengetahui Sififi, 22 Juli 2011

PJ. Kasie KSPP Penyuluh Pertanian
(Ahmad Yunan arifin, MSi (Mardianah, SP.M.Si)

NIP. 19780424 200801 1 009 NIP. 19690512 199403 2 002
Catatan :
Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya
FORMULIR B
SURAT KETERANGAN
Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan

sebagai
pada tanggal di
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.
...................., tanggal ..................
Penyelenggara
(.........................................................)
FORMULIR C
SURAT KETERANGAN
Panitia penyelenggara pelatihan Pemandu Lapang III SL- PTT dengan ini menerangkan
bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama : Mardianah, M. Si
b. NIP : 19690512 199403 2 002
c. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I/III.b
d. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
e. Unit Kerja : Balai Pengkajian Teknologi Pertanian (BPTP) Maluku
Utara.
Telah melakukan kegiatan mengajar/ *) Diklat Pemandu Lapang III SL-PTT Padi sawah
dan Kedelai
selama 16 jam, pada tanggal 27-28 di Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kab.
Halmahera Timur.
Haltim, tanggal 28 Juni 2011
Penyelenggara
(Ibrahim Senen, SP)

NIP: 19760210 200604 1 001
*) Coret yang tidak perlu

Jadwal mengajar/melatih dilampirkan.
FORMULIR D
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan

yang dilaksanakan tanggal ......................................... di
...................., tanggal ..................
Pimpinan Unit Kerja
(.........................................................)
FORMULIR E
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini
menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi
...................., tanggal ..................
Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk
(.........................................................)
FORMULIR F
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Dr.Ir. Moh. Ismail Wahab, MSc
b. NIP : 19650617 199103 1 002
c. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
d. Jabatan : Kepala Balai
e. Unit Kerja : BPTP Maluku Utara

a. Nama : Mardianah, SP. M.Si
b. NIP : 19690512 199403 2 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/III b
e. Unit Kerja : BPTP Maluku UTara
Telah melakukan kegiatan Penyebaran informasi karya tulis dengan judul “ Prospek
dan Arah Pengembangan Jambu Mente di Maluku Utara”
Dalam bentuk buku (terlampir), pada tahun 2011

Ternate, 12 Juli 2011
Kepala Balai,
( Dr.Ir Moh.Ismail Wahab, MSc)

NIP. 19650617 199103 1 002

**) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV)
form ditandatangani oleh pimpinan media elektronik
FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

a. Nama : Samin Hamudu, SH
b. NIP : 19640818 198503 1 005
c. Pangkat/ Golongan : Penata TK.I/III.d
d. Jabatan : Kasi Siaran
e. Unit Kerja : Radio Republik Indonesia (RRI) Ternate

b. NIP : 19690512 199403 2 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.i/III b
Telah melakukan kegiatan Penyebaran informasi melalui media massa elektronik
(radio), dengan judul” Taknologi Budidaya Nilam”
dalam naskah (terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 8 April 2011 di
RRI Ternate
Ternate, 8 April 2011
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005
c. Pangkat/Golongan : Penata TK.I/III.d

b. NIP : 19690512 199403 2 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/III b
(radio), dengan judul “ Teknologi Budidaya Pisang”
dalam bentuk naskah (terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 15 April
2011 di RRI Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005

a.Nama : Mardianah, SP. M.Si
b.NIP : 19690512 199403 2 002
c.Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/III b
d.Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
e.Unit Kerja : BPTP Maluku UTara
(radio), dengan judul “Teknologi Budidaya Pisang”
dalam bentuk naskah (terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 29 April
2011 di RRI Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005
c. Pangkat/Golongan : Penata TK.I/III c
e. Unit Kerja : RadioRepublik Indonesia (RRI) Ternate

b.NIP : 19690512 199403 2 002
c.Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.i/III b
e.Unit Kerj : BPTP Maluku UTara
(radio), dengan judul Cara Budidaya Talas
dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 11

Februari 2011 di RRI Ternate
Ternate, 11 Februari 2011
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005

b.NIP : 19690512 199403 2 002
(radio), dengan judul Cara PEMBUATAN PUPUK ORGANIK (BOKASI)
dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 11 Maret

2011 di RRI Ternate
Ternate, 11 Maret 2011
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005
c. Pangkat/Golongan : Penata TK.I/III.C

b.NIP : 19690512 199403 2 002
(radio), dengan judul Cara PEMBUATAN PUPUK ORGANIK (KOMPOS)

2011 di RRI Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005

b.NIP : 19690512 199403 2 002
(radio), dengan judul Cara “ CARA BERCOCOK TANAM JERUK

2011 di RRI Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

FORMULIR
F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005

b.NIP : 19690512 199403 2 002
Telah melakukan kegiatan Penyebaran informasi melalui media massa elektronik (radio), dengan
judul Cara “ BERCOCOK TANAM JARAK PAGAR”
dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 1 April 2011 di RRI
Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

**) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV) form
ditandatangani oleh pimpinan media elektronik
FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

b. NIP : 19640818 198503 1 005

b.NIP : 19690512 199403 2 002
Telah melakukan kegiatan Penyebaran informasi melalui media massa elektronik (radio), dengan
judul Cara “ TEKNOLOGI BUDIDAYA NILAM”
dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 8 April 2011 di RRI
Ternate
Kasi Siaran
(Samin Hamudu, SH)

NIP. 19640818 198503 1 005

**) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV) form
ditandatangani oleh pimpinan media elektronik
FORMULIR A
LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN Pembuatan Brosur Teknologi Produksi Ubi Kayu di Lahan Kering
1. Penyuluh Pertanian
a. Nama/NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Unit Kerja :
2. Dasar Pelaksanaan :
3. Nama Kegiatan :
4. Pelaksanaan Kegiatan :
e. Waktu Pelaksanaan :
f. Tempat/Lokasi :
5. Hasil Pekerjaan :
Mengetahui Tanggal,
Penyuluh Pertanian
Catatan :
Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya
FORMULIR B
SURAT KETERANGAN
Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
f. Nama :
g. NIP :
h. Pangkat/Golongan :
i. Jabatan :
j. Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan

sebagai
pada tanggal di
...................., tanggal ..................
Penyelenggara
(.........................................................)
FORMULIR C
SURAT KETERANGAN
Panitia penyelenggara ............................................................... dengan ini menerangkan

bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan mengajar/ *)
selama am, pada tanggal di
Penyelenggara

Jadwal mengajar/melatih dilampirkan.
FORMULIR D
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan

yang dilaksanakan tanggal ......................................... di
...................., tanggal ..................
Pimpinan Unit Kerja
(.........................................................)
FORMULIR E
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini

f. Nama :
g. NIP :
h. Pangkat/Golongan :
i. Jabatan :
j. Unit Kerja :
Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi
...................., tanggal ..................
Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk
(.........................................................)
FORMULIR F
SURAT KETERANGAN

a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

a. Nama :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penyebaran informasi karya tulis dengan judul
Dalam bentuk buku (terlampir), pada tahun 2011
Tanggal
Mengetahui,


Formulir A-F

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir A-F

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR A

KEGIATAN Pembuatan Brosur Teknologi Produksi Ubi Kayu di Lahan Kering

Mengetahui Sififi, 22 Juli 2011

(Ahmad Yunan arifin, MSi (Mardianah, SP.M.Si)

Panitia penyelenggara ...................................................................................................

Telah melakukan kegiatan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

Haltim, tanggal 28 Juni 2011

(Ibrahim Senen, SP)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Telah melaksanakan kegiatan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Pimpinan Unit Kerja

Kami yang bertandatangan dibawah ini

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Dalam bentuk buku (terlampir), pada tahun 2011

Ternate, 12 Juli 2011

( Dr.Ir Moh.Ismail Wahab, MSc)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Ternate, 8 April 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Ternate, 15 April 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Ternate, 29 April 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 11

Ternate, 11 Februari 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 11 Maret

Ternate, 11 Maret 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

dalam bentuk naskah(terlampir), atau melaksanakan siaran pada tanggal 18 Maret

Ternate, 18 Maret 2011

(Samin Hamudu, SH)

*) Coret yang tidak perlu