FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN MATERI PENYULUHAN DALAM BENTUK BROSUR/BUKLET

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : FAJRIAL LISHA, S.P / 19950311 201903 1 003
b. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Ahli Pertama
d. Unit Kerja : BPP Kecamatan Woyla Timur

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan : Penyusunan Materi Penyuluhan dalam bentuk Brosur

4. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober 2021
b. Tempat/Lokasi : BPP Kecamatan Woyla Timur
5. Hasil Pekerjaan : Materi Penyuluhan Dalam bentuk Brosur (terlampir)

Mengetahui Woyla Timur, 2021

Koordinator BPP Kec. Woyla Penyuluh Pertanian
Timur

FAJRIAL LISHA, S.P

T. AZHARUDDIN, S.P NIP. 19950311 201903 1 003
NIP. 19710605 201412 1 003

FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
 MELAKUKAN KUNJUNGAN TATAPMUKA/ANJANGSANA PERORANGAN

6. Penyuluh Pertanian
e. Nama / NIP : FAJRIAL LISHA, S.P / 19950311 201903 1 003
f. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
g. Jabatan : Penyuluh Pertanian Ahli Pertama
h. Unit Kerja : BPP Kecamatan Meureubo

7. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

8. Nama Kegiatan : Melakukan Kunjungan tatap muka/anjangsana perorangan

9. Pelaksanaan Kegiatan :
c. Waktu Pelaksanaan : September s/d Desember 2022
d. Tempat/Lokasi : BPP Kecamatan Meureubo
10. Hasil Pekerjaan : Form G1 (terlampir)

Mengetahui Meureubo,31 Desember 2021

Koordinator BPP Kec. Meureubo Penyuluh Pertanian

ROSMERI, S.P FAJRIAL LISHA, S.P

NIP. 19680101 200604 2 001 NIP. 19950311 201903 1 003

FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
MELAKUKAN KUNJUNGAN TATAP MUKA/ANJANGSANA KELOMPOK TANI
11. Penyuluh Pertanian
i. Nama / NIP : FAJRIAL LISHA, S.P / 19950311 201903 1 003
j. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
k. Jabatan : Penyuluh Pertanian Ahli Pertama
l. Unit Kerja : BPP Kecamatan Meureubo

12. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

13. Nama Kegiatan : Melakukan Kunjungan tatapmuka/anjangsana kelompoktani

14. Pelaksanaan Kegiatan :
e. Waktu Pelaksanaan : September s/d Desember 2021
f. Tempat/Lokasi : BPP Kecamatan Meureubo
15. Hasil Pekerjaan : Form G2 (terlampir)

Mengetahui Meureubo,31 November

Koordinator BPP Kec. Meureubo 2021
Penyuluh Pertanian

ROSMERI, S.P
NIP. 19680101 200604 2 001 FAJRIAL LISHA, S.P
NIP. 19950311 201903 1 003
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN MATERI PENYULUHAN DALAM BENTUK NASKAH RADIO

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Syarifah Nurwahdani. SP / NIP. 19730226 200501 2 001
b. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
g. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
h. Unit Kerja : BP3K Kec. Samatiga

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan : Materi Penyuluhan dalam bentuk Naskah Radio

4. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Waktu Pelaksanaan :
b. Tempat/Lokasi : BP3K Kec. Samatiga
5. Hasil Pekerjaan : Materi Penyuluhan Dalam bentuk Naskah Radio (terlampir)

Mengetahui Samatiga, 2016

Kepala BP3K Kec. Samatiga Penyuluh Pertanian

SYAFARI,A.Md SYARIFAH NURWAHDANI,SP

NIP. 19620110 198803 1 010 NIP. 19730226 200501 2 001

FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN MATERI KURSUS TANI
 1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Syarifah Nurwahdani. SP / NIP. 19730226 200501 2 001
b. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
d. Unit Kerja : BP3K Kec. Samatiga

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan : Materi Kursus Tani

4. Pelaksanaan Kegiatan :
a.Waktu Pelaksanaan :
b.Tempat/Lokasi : BP3K Kec. Samatiga
5.Hasil Pekerjaan : Materi Kursus Tani (terlampir)

Mengetahui Samatiga, 201

Kepala BP3K Kec. Samatiga Penyuluh Pertanian

SYAFARI,A.Md SYARIFAH NURWAHDANI,SP

NIP. 19620110 198803 1 010 NIP. 19730226 200501 2 001

FORMULIR F

SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama / NIP : Syafari A.Md/19620110 198803 1 010

b. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I (III/d)
c. Jabatan : Kepala Bp3k Kecamatan Samatiga
d. Unit Kerja : Bp3k Kecamatan Samatiga

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a. Nama / NIP : Syarifah Nurwahdani. SP / NIP. 19730226 200501 2 001

b. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
B. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
C. Unit Kerja : BP3K Kec. Samatiga
Telah melakukan kegiatan.....................................................................................................................

Dengan judul.........................................................................................................................................

Dalam bentuk buku/majalah/naskah/makalah (terlampir) pada tanggal.............................................

di.......................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Samatiga, Januari 2016

Kepala Bp3k kec. Samatiga

Syafari A.Md
NIP. 19620110 198803 1010

FORMULIR C

SURAT KETERANGAN

PanitiaPenyelenggara.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a . Nama / NIP : Syarifah Nurwahdani. SP / NIP. 19730226 200501 2 001
b. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
b. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
c. Unit Kerja : BP3K Kec. Samatiga

Telah melakukan kegiatanbelajar/ melatih ..............................................................................................

selama............jam, Pada tanggal....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

...............,......................
Penyelenggara

SYARIFAH NURWAHDANI,SP
NIP. 19730226 200501 2 001
 FORMULIR B

SURAT KETERANGAN

PanitiaPenyelenggara.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama / NIP : Syarifah Nurwahdani. SP / NIP. 19730226 200501 2 001
b. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pertama
d. Unit Kerja : BP3K Kec. Samatiga

Telah melakukan kegiatan...........................................................................................................................

Sebagai........................................................................................................................................................

Pada tanggal....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

...............,......................
Penyelenggara

SYARIFAH NURWAHDANI,SP
NIP. 19730226 200501 2 001
 FORMULIR D

SURAT PERNYATAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syamsumar
Nip : 19720615 200604 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Kepala BPP Kec.Woyla Timur
Unit Kerja : BPP Kec.Woyla Timur

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Nama : Fauzi
Nip : 19880527 201706 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula
Unit Kerja : BPP Woyla Timur

Telah melaksanakan kegiatan Penyusunan Rencana Kerja Penyuluh Pertanian yang dilaksanakan
Tanggal 02 Januari 2018 di BPP Kecamatan Woyla Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Woyla Timur,27 Desember 2018

Kepala BPP kec. Woyla Timur

SAMSUMAR
NIP. 19720615 200604 1 005
 FORMULIR D

SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syamsumar
Nip : 19720615 200604 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Kepala BPP Kec.Woyla Timur
Unit Kerja : BPP Kec.Woyla Timur

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Nama : Fauzi
Nip : 19880527 201706 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula

Telah melakukan Penyusunan Program Kecamatan Woyla Timur Tahun 2018 di BPP Kecamatan
Woyla Timur Kabupaten Aceh Barat tanggal 18 Oktober 2018 di Kecamatan Woyla Timur
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai dengan keperluannya.

Woyla Timur,27 Desember 2018

Kepala BPP kec. Woyla Timur

SAMSUMAR
NIP. 19720615 200604 1 005
 FORMULIR D

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsumar
Nip : 19720615 200604 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Kepala BPP Kec.Woyla Timur
Unit Kerja : BPP Kec.Woyla Timur

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Nama : Fauzi
Nip : 19880527 201706 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula
Unit Kerja : BPP Woyla Timur

Telah melakukan identifikasi Pontesi Wilayah (IPW) Tahun 2018 Yang dilaksanakan bulan
Januari 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

Woyla Timur, 27 Desember 2018

Kepala BPP kec. Woyla Timur

SAMSUMAR
NIP. 19720615 200604 1 005
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN KUNJUNGAN KELOMPOK TANI

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Fauzi. / NIP. 19880527 201706 1 001
b. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II/a
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula
d. Unit Kerja : BPP Kec. Woyla Timur

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan
4. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan
b. Tempat/Lokasi
5. Hasil Pekerjaan
: Anjangsana/Pertemuan Kelompok Tani
: Okt s/d Des 2018
: WKPP Woyla Timur
: Laporan G2 (terlampir)

Mengetahui Woyla Timur, 27 Desember 2018

Kepala BPP Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SAMSUMAR FAUZI
NIP. 19720615 200604 1 005 NIP. 19880527 201706 1 001
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN KUNJUNGAN BUKTI TATAP MUKA/ANJANGSANA PERORANGAN

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Fauzi. / NIP. 19880527 201706 1 001
b. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II/a
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula
d. Unit Kerja : BPP Kec. Woyla Timur

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan
4. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan
b. Tempat/Lokasi
5. Hasil Pekerjaan
: Bukti Tatap Muka/Anjangsana Perorangan
: Okt s/d Des 2018
: WKPP Woyla Timur
: Laporan G1 (terlampir)

Mengetahui Woyla Timur,27 Desember 2018

Kepala BPP Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SAMSUMAR FAUZI
NIP. 19720615 200604 1 005 NIP. 19880527 201706 1 001
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN DEMONTRASI PLOT
SUMBER DANA SWADAYA PENYULUH

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Fauzi/19880527 201706 1 001
b. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II/a
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Lapangan
d. Unit Kerja : BPP Woyla Timur

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan : Demontrasi Plot

4. Tujuan Kegiatan : Memberi Contoh Nyata

Pada Petani Sebagai Tempat
Pembelajaran
5. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Waktu Pelaksanaan : Oktober s/d Desember 2018
b. Tempat/Lokasi : Kelompok Tani Ingin Berkembang
c. Peserta : Pengurus dan Anggota Kelompok Tani
6. Hasil Pekerjaan : Terlampir
 Mengetahui Woyla Timur, 27 Desember 2018
Kepala BPP Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SAMSUMAR FAUZI
NIP. 19720615 200604 1 005 NIP. 19880527 201706 1 001

FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN DEMONTRASI PLOT
BIAYA OPERASIONAL PENYULUH (BOP)

1. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP : Sudirman/19661018 200604 1 003
b. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I. II/d
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pelaksana
d. Unit Kerja : BPP Woyla Timur

2. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Penyuluh Pertanian

3. Nama Kegiatan : Demontrasi Plot

4. Tunjuan Kegiatan : Memberi Contoh Nyata

5. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan
b. Tempat/Lokasi
c. Hasil Pekerjaan
d. Peserta
Pada Petani Sebagai Tempat
Pembelajaran
:
: 2018
: BPP Woyla Timur
: Terlampir
: Pengurus dan Anggota Kelompok Tani

6. Hasil Pekerjaan : Terlampir

Mengetahui Woyla Timur, 2018

Kepala BPP Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SAMSUMAR SUDIRMAN
NIP. 19720615 200604 1 005 NIP. 19661018 200604 1 003
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN MENYUSUN INSTRUMEN IDENTIFIKASI WILAYAH

1. Penyuluh Pertanian
b. Nama / NIP : Fauzi/19880527 201706 1 001
c. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II/a
d. Jabatan : Penyuluh Pertanian Pemula
e. Unit Kerja : Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Holtikultura
Kab.Aceh Barat (BPP Woyla Timur)

2. Dasar Pelaksanaan : Programa Penyuluh Pertanian 2018

3. Nama Kegiatan : Menyusun Identifikasi Wilayah / Monografi

4. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Waktu Pelaksanaan : Bulan Januari 2018
b. Tempat/Lokasi : WKPP Woyla Timur VI
5. Hasil Pekerjaan : Terlampir

Mengetahui Woyla Timur, …. Januari 2018

Kepala BPP Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

FAUZI
SAMSUMAR NIP. 19880527 201706 1 001
NIP. 19720615 200604 1 005
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
ANJANGSANA/PERTEMUAN KELOMPOK TANI

1.Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP :
b. Pangkat / Golonga :
c. Jabatan :
d. Unit Kerja : BP3K Kec. Woyla Timur

2.Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

3.Nama Kegiatan : Anjangsana/pertemuan kelompok tani

4.Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan : 2016
b. Tempat/Lokasi :
5.Hasil Pekerjaan : Laporan G2 (terlampir)

Mengetahui Woyla Timur, 2016

Kepala BP3K Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SYAMSUMAR ……………………………….
NIP. 19720615 200604 1 005
 FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
BUKTI TATAP MUKA/ANJANGSANA PERORANGAN

6. Penyuluh Pertanian
a. Nama / NIP :
b. Pangkat / Golonga :
c. Jabatan :
d. Unit Kerja : BP3K Kec. Woyla Timur

7. Dasar Pelaksanaan : Rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian

8. Nama Kegiatan : Bukti Tatap Muka/Anjangsana Perorangan

9. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan : 2016
b. Tempat/Lokasi :
10. Hasil Pekerjaan : Laporan G1 (terlampir)

Mengetahui Woyla Timur, 2016

Kepala BP3K Kec. Woyla Timur Penyuluh Pertanian

SYAMSUMAR ……………………….
NIP. 19720615 200604 1 005