Form A

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN
Kegiatan Penyuluhan Pertanian
1. Penyuluh Pertanian
a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

b. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Madya
d. Unit Kerja : Dinas Tanaman Pangan Hortikultura dan Perkebunan
kab. Sinjai
2. Dasar Pelaksanaan : Rencana kerja tahunan penyuluh pertanian / SKP
Tahun 2019
3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana

Perorangan
4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan Melalui

Anjangsana Perorangan pada tingkat Petani
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ………Bulan Januari 2019
b. Tempat / Lokasi : Klp Tani ……………………………………. Desa Pattongko,

Kec. Sinjai Tengah
c. Peserta :
5. Hasil Kegiatan : (terlampir)
Sinjai, ………Januari 2019
Mengatahui
Koordinator PPL Kec. Sinjai Tengah Penyuluh Pertanian
Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012
Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

b. Pangkat/Golongan : Pembina /IV.a
kab. Sinjai
2. Dasar Pelaksanaan : Rencana kerja tahunan penyuluh pertanian dan SKP
Tahun 2019
3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana

Kelompok Tani
4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan sesuai masalah

pada tingkat Kelompok
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ………. Bulan Januari 2019
b. Tempat / Lokasi : Klp Tani ………………………………………, Kec. Sinjai Tengah
c. Peserta :
Sinjai, …….. Januari 2019
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

kab. Sinjai
Tahun 2019
3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana Secara

Massal
4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan sesuai masalah

pada tingkat POKTAN/GAPOKTAN Secara Massal
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal …………. Januari 2019
b. Tempat / Lokasi : Desa ……………………………….. Kecamatan Sinjai Tengah
c. Peserta :
Sinjai, …………………………………. 2019
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

b. Pangkat/Golongan : Penata. Tk. I /III.d
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian Muda
kab. Sinjai
2. Dasar Pelaksanaan : Rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
3. Nama Kegiatan : Melakukan Penyusunan Programa Penyuluhan Tk Desa
4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan pembuatan rencana kerja tahunan

penyuluh
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 02, Februari 2018
b. Tempat / Lokasi : Desa Pattongko Kecamatan Sinjai Tengah
c. Peserta : -
Sinjai, 05 Februari 2018
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

kab. Sinjai
Tahun 2019
3. Nama Kegiatan : Mengolah,menganalisis dan merumuskan hasil
identifikasi potensi wilayah
4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan dalam melakukan pengusulan kegiatan

program
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ……….Januari 2019
c. Peserta : -
Sinjai, …..Januari 2019

Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

kab. Sinjai
2. Dasar Pelaksanaan : SK Kepala Dines TPHP Sinjai, Tentang Penetapan calon
lokasi dan pemandu lapang SL-GAP Cabai 2018
3. Nama Kegiatan : Menyususun Materi Kursus Tani

( Pemilihan benih, Pesemaian dan Media Tanam )
4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan dalam memandu pembelajaran SL-GAP

Cabai
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 07 April 2018
c. Peserta : -
Sinjai, 07 April 2018
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

kab. Sinjai
2. Dasar Pelaksanaan : SK Kepala Dines TPHP Sinjai, Tentang Penetapan calon
lokasi dan pemandu lapang SL-GAP Cabai 2018
3. Nama Kegiatan : Menyususun Materi Kursus Tani

( Pengendalian OPT Cabai Merah )
4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan dalam memandu pembelajaran SL-GAP
Cabai
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 27 April 2018
c. Peserta : -
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : A
LAPORAN PELAKSANAAN

kab. Sinjai
Tahun 2019
3. Nama Kegiatan : Merencanakan temu wicara/temu teknis/temu usaha
4. Tujuan Kegiatan : Tersusunnya rencana kegiatan temu teknis tingkat

kecamatan
a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 15 dan 29 Bulan Januari 2019
b. Tempat / Lokasi : Kec. Sinjai Tengah
c. Peserta :
Sinjai, 31 Januari 2019
Mengatahui

NIP.197010302007011023 NIP.198001042007011012

FORM : B
SURAT KETERANGAN
Panitia/Penyelenggara Sosialisasi keamanan pangan segar Dengan ini

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian di bawah ini:
Nama : Mujahidin, SP
NIP : 19800104 200701 1 012
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Penyuluh pertanian muda
Unit Kerja : Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan
Pangan kab. Sinjai
Telah melakukan kegiatan Temu teknis/ sosiallisasi keamanan Pangan segar

tahun 2016 sebagai peserta Pada Hari Kamis tanggal 04 agustus 2016 bertempat di
Aula BP3K Kec. Sinjai tengah Kab. Sinjai.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.
Sanjai , 24 Agustus 2016

An. Ketua Penyelenggara
Koordinator BP3K Sinjai Tengah
Samjayal Yetti, SP. M.SI

FORM : C
SURAT KETERANGAN
Panitia / Penyelenggara ……………………………………………………………………………….

...................................................................................................... , Dengan ini
menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian di bawah ini:
Nama : Mujahidin. SP
NIP : 19800104200701 1 012
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Penyuluh Pertanian Madya
Unit Kerja : Dinas Tanaman Pangan ,Hortikultura dan
Perkebunan Kab. Sinjai
Telah Bertindak Sebagai .......................................... selama ........... Jam pada

tanggal .............................. 2018 di ……………………………………………………………..
Sinjai, .............................. 2018

Ketua Panitia / Penyelenggara
.............................................
FORM : D
SURAT KETERANGAN
Panitia / Penyelenggara Kegiatan Apresiasi pelaksanaan kegiatan P2KP tahun

anggaran 2016 dengan ini menerangkan bahwa :
NIP : 19800104200701 1 012
Pangkat / Golongan : Penata , III/d
Jabatan : Penyuluh Pertanian Muda
Unit Kerja : Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan
Pangan Kabupaten Sinjai
Telah bertindak sebagai Peserta dalam rangka Pertemuan Apresiasi pelaksanaan

kegiatan P2KP tahun anggaran 2016 Kabupaten Sinjai.
pada Hari Rabu tanggal 06 April 2016 bertempat di hisma hawai Kecamatan Sinjai
Utara Kabupaten Sinjai.
Pelaksana kegiatan
_________________
NIP.
File : Form A_F

FORM : E
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mujahidin
NIP : 19800104200701 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina /
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : Mujahidin
NIP : 19800104200701 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Unit Kerja : Dinas Tanaman Pangan Hortikultura dan
Telah melakukan kegiatan Penyuluhan melalui Radio Pemerintah Kabupaten

Sinjai – Radio Suara Bersatu dengan Judul Usaha Pengembangan Budidaya Kepiting
Bakau tanggal 01 Maret 2010 yang dilaksanakan melalui Program Petani Bertanya
Penyuluh Menjawab.
Sinjai,
Pimpinan Unit Kerja/Pejabat Yang ditunjuk
NIP.
FORM F
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Umum Organisasi Profesi
perhimpunan penyuluh pertanian indonesia ( PERHIPTANI ) kabupaten sinjai
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian di bawah ini:
NIP : 19800104 200701 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina / IV. a
Unit Kerja : Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura dan
Adalah pengurus / anggota aktif Organisasi Profesi Dewan Pengurus Daerah

(DPD) perhimpunan penyuluh pertanian indonesia ( PERHIPTANI ) kabupaten sinjai
Sebagai Anggota.

Pengurus DPD II Perhiptani
Kab. Sinjai
( IMRAN SYAM, SP )
Sekretaris
FORM F
SURAT KETERANGAN
Nama : A. Ilham A. SP
NIP : 19871205 201706 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II. a
Jabatan : Penyuluh Pertanian Pelaksana Pemula

Sebagai Anggota.

Kab. Sinjai
( IMRAN SYAM, SP )
Sekretaris
FORM F
SURAT KETERANGAN
Nama : SAMJAYAL YETTI, SP.M.Si

NIP : 19701030 200701 1 023
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.a

Sebagai Ketua Bidang Peningkatan Profesi dan Pengkajian Ilmiah Periode 2017-2022

Kab. Sinjai
( IMRAN SYAM, SP )
Sekretaris
FORM F
SURAT KETERANGAN
Nama : DENSI
NIP : 19710814 201411 1 001

Sebagai Anggota.

Kab. Sinjai
( IMRAN SYAM, SP )
Sekretaris
FORM F
SURAT KETERANGAN
Nama : Irawaty
NIP : 19830402 201412 2 004

Sebagai Anggota.

Kab. Sinjai
( IMRAN SYAM, SP )
Sekretaris
FORM F
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Koordinator Penyuluh Pertanian

Kecamatan Sinjai Tengah
Nama : Mujahidin, SP
NIP : 19800401 200701 1 012
Pangkat / Golongan : Penata TK. I/III.d
Unit Kerja : Dinas TPHP Kab. Sinjai
Adalah benar telah melakukan penulisan karya tulis ilmiah dalam bentuk Buku
dengan judul ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Sinjai , Juli 2018

Koordinator Penyuluh Pertanian
Kec. Sinjai Tengah
SAMJAYAL YETTI, SP.M.Si

Nip. 19701030 200701 1 023

Form A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : A

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana

4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan Melalui

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ………Bulan Januari 2019

b. Tempat / Lokasi : Klp Tani ……………………………………. Desa Pattongko,

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, ………Januari 2019

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana

4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan sesuai masalah

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ………. Bulan Januari 2019

b. Tempat / Lokasi : Klp Tani ………………………………………, Kec. Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, …….. Januari 2019

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan Tatap Muka / Anjangsana Secara

4. Tujuan Kegiatan : Melakukan pembinaan dan bimbingan sesuai masalah

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal …………. Januari 2019

b. Tempat / Lokasi : Desa ……………………………….. Kecamatan Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, …………………………………. 2019

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Melakukan Penyusunan Programa Penyuluhan Tk Desa

4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan pembuatan rencana kerja tahunan

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 02, Februari 2018

b. Tempat / Lokasi : Desa Pattongko Kecamatan Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, 05 Februari 2018

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan dalam melakukan pengusulan kegiatan

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ……….Januari 2019

b. Tempat / Lokasi : Desa Pattongko Kecamatan Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, …..Januari 2019

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Menyususun Materi Kursus Tani

4. Tujuan Kegiatan : Sebagai acuan dalam memandu pembelajaran SL-GAP

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 07 April 2018

b. Tempat / Lokasi : Desa Pattongko Kecamatan Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, 07 April 2018

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.

a. Nama dan NIP : Mujahidin, SP/198001042007011012

3. Nama Kegiatan : Menyususun Materi Kursus Tani

a. Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 27 April 2018

b. Tempat / Lokasi : Desa Pattongko Kecamatan Sinjai Tengah

5. Hasil Kegiatan : (terlampir)

Sinjai, 27 April 2018

Samjayal Yetti, SP M.Si Mujahidin, SP

Catatan : Laporan hasil Kegiatan terlampir.