PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

RUMAH SAKIT UMUM NEGARA

Jalan Wijaya Kusuma No.17 Negara
Telp. (0365) 41006, 42821 Fax. (62365) 41006
Email : rsunegarabali@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
DIBIDANG : KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Made Dwipayana, MPPM
NIP : 19650118 199003 1 007
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tk I/ IV. b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Negara
Unit kerja : RSU Negara
Menyatakan bahwa :
Nama : I Guati Ayu Arya Diantini,A.Md.Kep
NIP : 19860518 201403 2 002
Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur , II/C
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSU Negara

Telah melakukan kegiatan penunjang dibidang keperawatan sebagai berikut :

Jum-lah
Keteran
Volu- Jum-
Satuan gan/
No Uraian kegiatan Tanggal me lah
hasil bukti
Kegia- AK
fisik
tan
1 2 3 4 5 6 7
Fc kartu
Juli-Desember Setiap
1 Anggota PPNI - 0.175 Anggota
2017 semester
PPNI
FC
Setiap
2 Seminar Keperawatan 26 Agustus 2017 0.25 Sertifikat
semester
seminar

JUMLAH 0.75

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negara, 31 Desember 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Negara

dr Made Dwipayana, MPPM

NIP 19650118 199003 1 007