SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

PERIODE 2012

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai

No. jumlah Bukt Fisik Keterangan
Keprofesian Insttusi SKP

1. Memberikan Pelayanan pada ibu

hamil

2. Memberikan Pelayanan pada ibu

bersalin dan BBL

3. Memberikan Pelayanan pada ibu

nifas

Memberikan pelayanan imunisasi

4. pada bayi, balita dan anak pra
sekolah

5. Memberikan pelayanan Kb
(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2013

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai

No. jumlah Bukt Fisik Keterangan
Keprofesian Insttusi SKP

1. Memberikan Pelayanan pada ibu

hamil

2. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

bersalin dan BBL

3. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

nifas
Memberikan pelayanan imunisasi
4. pada bayi, balita dan anak pra
sekolah

5. Memberikan pelayanan Kb 12 PKM Tempe 1 SOAP

(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH 3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2014

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai

No. jumlah Bukt Fisik Keterangan
Keprofesian Insttusi SKP

1. Memberikan Pelayanan pada ibu

hamil

2. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

bersalin dan BBL

3. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

nifas

Memberikan pelayanan imunisasi

4. pada bayi, balita dan anak pra
sekolah

5. Memberikan pelayanan Kb 25 PKM Tempe 2 SOAP

(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa

Nama : Hasnawat

No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012

Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai

No. jumlah Bukt Fisik Keterangan
Keprofesian Insttusi SKP

1. Memberikan Pelayanan pada ibu

hamil

2. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

bersalin dan BBL

3. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

nifas
Memberikan pelayanan imunisasi
4. pada bayi, balita dan anak pra
sekolah

5. Memberikan pelayanan Kb 25 PKM Tempe 2 SOAP

(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai

No. jumlah Bukt Fisik Keterangan
Keprofesian Insttusi SKP

1. Memberikan Pelayanan pada ibu

hamil

2. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

bersalin dan BBL

3. Memberikan Pelayanan pada ibu 12 PKM Tempe 1 SOAP

nifas
Memberikan pelayanan imunisasi
4. pada bayi, balita dan anak pra
sekolah

5. Memberikan pelayanan Kb 25 PKM Tempe 2 SOAP

(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/ seminar (kognitif)

Sengkang, 06
Seminar & workshop Service
1. Lokal Desember peserta 1 FC sertifikat
Excellence 2015 2015

2. Mengikuti Pelatihan/ Workshop

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/ seminar (kognitif)

Seminar Nasional dalam Nasional Sengkang, 21 peserta
1. 2 FC sertifikat
rangka Hut IBI ke-65 Juni 2016
2. Mengikuti Pelatihan/ Workshop

15-17
1. Midwifery Update September Peserta 2 FC sertifikat
2016

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2013

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/ seminar (kognitif)

1. Seminar Nasional Nasional Sengkang, 15 Peserta 1 FC sertifikat

April 2013

2. Mengikuti Pelatihan/ Workshop

2. APN Peserta 2 FC sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2014

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/ seminar (kognitif)

2. Mengikuti Pelatihan/ Workshop

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua PC IBI Kab.Wajo

Andi Minarni, S.ST., M.Kes.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PEGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan Bahwa
Nama : Hasnawat
No. STR : 28 02 5 2 1 12-0036012
Unit Kerja : Puskesmas Tempe

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut

KEGIATAN PENGABDIAN PADA TEMPAT / KET. BUKTI

NO BENTUK TANGGAL NILAI SKP
MASYARAKAT INSTANSI FISIK

IBI Ranting SK
1. Pengurus IBI ranting 2
Kec.Tempe Kepengurusan

Pemeriksaan
2. Bakti sosial Bidan PKM Tempe 1 SK Kepanitiaan
IVA

Sengkang, 30 Januari 2017

Ketua Pimpinan Ranting IBI

Hj.Kartini, S.ST