SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

PERIODE 2015 s/d 2020

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Andriani S.Tr.Keb., SKM., Msi
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kota Sumedang
Menyatakan bahwa,
Nama : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb
No. STR : 13 02 5 2 1 15-1042640
Unit Kerja : Puskesmas Situ
Telah Melaksanakan Kegiatan Profesi Sebagai Berikut :

No Kegiatan Jumlah Tempat Nilai Bukti Ket

Pengembangan Institusi SKP Fisik
Profesi
1 Memberikan 200 Puskesmas 2 Register
Pelayanan Pada Ibu
Hamil
2 Memberikan 24 Puskesmas 2 Register,
Pelayanan Pada Ibu Partograf
Bersalin , SOAP
3 Memberikan 48 Puskesmas 4 Register
Pelayanan Pada Ibu
Nifas
4 Memberikan 36 Puskesmas 3 Register
Pelayanan Imunisasi
Pada Bayi & Balita
5 Memberikan 200 Puskesmas 4 Register
pelayanan KB
(baru/lama)
JUMLAH 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya :

Sumedang, April 2020

Ai Andriani S.Tr.Keb., SKM., Msi

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015 s/d 2020

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ai Andriani S.Tr.Keb., SKM., Msi
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kota Sumedang
Menyatakan bahwa,
Nama : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb
No. STR : 13 02 5 2 1 15-1042640
Unit Kerja : Puskesmas Situ
Telah Melaksanakan Kegiatan Profesi Sebagai Berikut :

No Kegiatan Jumlah Tempat Nilai Bukti Ket

Pengembangan Institusi SKP Fisik
Profesi
1 Memberikan 200 Puskesmas 2 Register
Pelayanan Pada Ibu
Hamil
2 Memberikan 24 Puskesmas 2 Register,
Pelayanan Pada Ibu Partograf
Bersalin , SOAP
3 Memberikan 48 Puskesmas 4 Register
Pelayanan Pada Ibu
Nifas
4 Memberikan 36 Puskesmas 3 Register
Pelayanan Imunisasi
Pada Bayi & Balita
5 Memberikan 200 Puskesmas 4 Register
pelayanan KB
(baru/lama)
JUMLAH 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya :

Sumedang, April 2020

Hj.Neng Lela Nurlaela, Amd.Keb

 CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Nama : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb

No. STR : 13 02 5 2 1 15-1042640
Periode Kegiatan : Tahun 2015-Tahun 2020

PELAKSANAAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No Nama Tempat/Tanggal Peran Nilai SKP Bukti Fisik

Kegiatan
1 Penyuluhan KB Posyandu Desa Penyuluh KB 1 Surat Tugas
Cimarias,
Posyandu
Kenanga,
Posyandu
Cempaka,
Posyandu Melati,
Posyandu Dahlia
Bulan Mei 2018
2 Kegiatan Posyandu Posyandu Desa Bidan 1 Surat Tugas
Margamukti,
Posyandu Cut
Nyak Dien,
Posyandu DEwi
Sartika,
Posyandu Cut
Mutia, Posyandu
Kristina pada
Bulan Februari
2019

Mengetahui,
Sumedang, April 2020
Verifikator Bidan Pemberi Pelayanan

Hj.Neng Lela Nurlaela, Amd.Keb Nina Nur Hasanah, AMd.Keb

 CATATAN KEGIATAN SEMINAR

Nama : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb

No. STR : 13 02 5 2 1 15-1042640
Periode Kegiatan : Tahun 2015-Tahun 2020

PELAKSANAAN KEGIATAN SEMINAR

No Nama Kegiatan Tempat/Tanggal Peran Nilai SKP Bukti Fisik

1 Bidan Melindungi Sumedang, Peserta 1 Sertifikat
Hak Kesehatan 2019
Reproduksi
Melalui
Pemberdayaan
Perempuan Dan
Optimalisasi
Pelayanan
Kebidanan
2 Update Standar Sumedang, Peserta 1 Sertifikat
Asuhan Pelayanan 2015
Kebidanan
3 Membentuj Cirebon, Peserta 1 Sertifikat
Generaasi 2019
Berprestasi dengan
investasi ASi
4 Lokakarya Bidan Sumedang, Peserta 1 Sertifikat
Delima 2016

Mengetahui,
Sumedang, April 2020
Verifikator Bidan Pemberi Pelayanan

Hj.Neng Lela Nurlaela, Amd.Keb Nina Nur Hasanah, AMd.Keb

 CATATAN KEGIATAN PELATIHAN KLINIS

Nama : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb

No. STR : 13 02 5 2 1 15-1042640
Periode Kegiatan : Tahun 2015-Tahun 2020

PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN KLINIS WAJIB

No Nama Tempat/Tanggal Peran Nilai SKP Bukti Fisik

Kegiatan
1 Asuhan Persalinan P2KP-KR Peserta 2 Sertifikat
Normal Pemalang, Bogor
13-21 Januari
2015
2 Midwifery Update Hotel Hanjuang Peserta 2 Sertifikat
Hegar, Sumedang
22-24 Januari
2020

Mengetahui,
Sumedang, April 2020
Verifikator Bidan Pemberi Pelayanan

Hj.Neng Lela Nurlaela, Amd.Keb Nina Nur Hasanah, AMd.Keb

 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan : Nina Nur Hasanah, Amd.Keb

NO KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP

MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH YANG
DIGUNAKAN
A Kegiatan profesi 0 15 15 15
B Kegiatan pendidikan 6 10 0 0
berkelanjutan
Kognitif : 2 4 4 4
Seminar, Workshop,
Simposium
Pelatihan Klinis Wajib : 2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya : 2 4
- APN 2 2
- PONED
- CTU
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- DLL
Pelatihan Non Klinis 0 2 0 0
Kepemimpinan/Manajerial,
dll
C Kegiatan Pengabdian 0 10 2 2
Masyarakat/Profesi
D Kegiatan Pengembangang 0 5 0 0
Profesi
E Kegiatan Penelitian dan 0 5 0 0
Publikasi Ilmiah
JUMLAH 57 25 25

Mengetahui,
Sumedang, April 2020
Verifikator Ketua IBI Ranting Kota

Hj.Neng Lela Nurlaela, Amd.Keb Ai Andriani S.Tr.Keb., SKM., MSi

Mengetahui
Ketua PC IBI Sumedang

Rukruk Rukmiasih, S.Tr.Keb