EVALUASI KREDENSIAL

Nama Pegawai :
NIP/NRK :
Jabatan :
Unit Kerja :
Periode Penilaian :

I. Kelengkapan Data
No Nama Status Data*
Absah Tidak Absah

II. Kompetensi Pegawai

No Indikator Penilaian Hasil Penilaian Keterangan
Mampu Cukup Mampu Kurang
Mampu
1 Pelayanan medik umum:
Rawat jalan tingkat pertama
2 Tindakan khusus oleh drg
umum: Tingkat sederhana
3 Pemulihan fungsi gigi dan
mulut: tingkat sederhana

4 Pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
5 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut

6 Membuat catatan medik

pasien rawat jalan

7 Melayani atau menerima

konsultasi dari luar atau
keluar

8 Melayani atau menerima

konsultasi dari dalam

Rencana tindak lanjut:

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kec. Kepulauan Seribu Yang Menilai,
Utara Penanggung Jawab
unit/Poli/Kasatpel/UKP*

dr. R Achmad Sigit Mustika Adi ............................................