PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
JL. DERMAGA PULAU KELAPA – KELURAHAN PULAU KELAPA

27 februari 2017
Nomor :
Sifat :
Lampiran : -
Hal : Pesanan Konsumsi Kepada
Yth. Pemilik Catering
Poklasar Family
Di -
Tempat

Sehubungan dengan Program Sinkronisasi Kebijakan – kebijakan Daerah urusan

Kesehatan untuk Kegiatan Pelaksanaan Louncing Ketuk Pintu dalam rangka
Peringatan Hari TB Sedunia di Puskesmas Kec. Kep. Seribu Utara, maka Kami
bermaksud memesan Snack untuk Peserta Louncing Ketuk Pintu kepada Bapak/Ibu
Pemilik Catering Snack Sebanyak 100 Bok dengan rincian :

Snack : Rp 15.000 / Bok,

Adapun Snack yang kami pesan kepada pihak pemilik catering, menyesuaikan dengan
anggaran dan menu sesuai dengan daftar terlampir. Konsumsi di berikan pada tanggal
1 maret 2017.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pesanan Konsumsi sesuai dengan anggaran yang diminta.

2. Pembayaran akan dilakukan setelah pencairan anggaran DPA BLUD Puskesmas
Kecamatan Kepulauan Seribu Utara dan tagihan yang diajukan berupa Faktur /Nota
Bermaterai.
3. Apabila dalam waktu kegiatan diatas Bapak/Ibu belum melaksanakan pesanan
dimaksud maka surat pesanan ini dibatalkan.
4. Beban pajak dipotong dan dibayarkan oleh Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.

Demikian Surat Pesanan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

PPTK Penunjang
Puskesmas Kec. Kep. Seribu Utara

Ika Puspitasari
NIP. 198111062008012014