Anda di halaman 1dari 102

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG


Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 27 Oktober 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aditya Eka Widhyantara


NIP : 10205819940103201606174
Pangkat/Gol Ruang : Non-PNS
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 11 (sebelas) hari kerja terhitung mulai
tanggal 13 November s/d 27 November 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Rawamangun

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Yati Suciyati

Hormat Saya

Aditya Eka Widhyantara


NIP : 10205819940103201606174

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan 6 (enam) hari kerja MEMBERIKAN CUTI;
Terhitung tgl 13 November s/d 20 November Kepala Puskesmas Kec Cakung
2017

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 13 November s/d 20 November
2017 atas nama :

Nama : Aditya Eka Widhyantara


NIP : 10205819940103201606174
Pangkat/Gol Ruang : Non-PNS
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Yati Suciyati


NIP : 10205819911121201606177
Pangkat/Gol.Ruang : Non-PNS
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, 27 Oktober 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Yati Suciyati Aditya Eka Widhyantara


NIP : 10205819911121201606177 NIP : 10205819940103201606174

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Aditya Eka Widhyantara


NIP : 10205819940103201606174
Pangkat/Gol Ruang : Non-PNS
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 13 November s/d 20 November
2017 dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 27 Oktober 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 27 Oktober 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Adrianti Siregar


NIP : 196205171989012002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.l / IV b
Jabatan : Ka. Satpel UKM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja dari tanggal
19 Juli s/d 04 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jogyakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: drg Helmiyanis

Hormat Saya

drg.Adrianti Siregar
Nip: 196205171989012002

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan. Tanggal 19 s/d 21 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI;
( 3 hari. ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 19 s/d 21 Juli 2017 atas
nama :

Nama : drg.Adrianti Siregar


NIP : 196205171989012002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.l / lV b
Jabatan : Ka.Satpel UKM
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : drg.Helmiyanis
NIP : 196101241987032001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Dokter Gigi
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

drg.Helmiyanis drg.Adrianti Siregar


Nip: 196101241987032001 Nip: 196205171989012002

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : drg.Adrianti Siregar


NIP/NRK : 196205171989012002
Jabatan : Ka.Satpel UKM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 (tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 19 s / d 21 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cahyani Yuli Nastiti


NIP : 197207271992032005
Pangkat/Gol Ruang : Penata / Ill c
Jabatan : Pj. KIA
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja dari tanggal
10 Juli s/d 25 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jogyakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Leni Kurniawati

Hormat Saya

Cahyani Yuli Nastiti


Nip: 197207271992032005

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan. Tanggal 10 s/d 12 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI;
( 3 hari. ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 10 s/d 12 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Cahyani Yuli Nastiti


NIP : 19720727199203200
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / lll c
Jabatan : Pj. KIA
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Leni Kurniawati


NIP : 198806242014032002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / Il c
Jabatan : KIA
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Leni Kurniawati Cahyani Yuli Nastiti


Nip: 198806242014032002 Nip: 19720727199203200

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Cahyani Yuli Nastiti


NIP/NRK : 19720727199203200
Jabatan : Pj. KIA
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 (tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 10 s / d 12 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Khusus Ibukota Jakarta


Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tanoyo
NIP : 196205201986031010
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.l / Ill b
Jabatan : Verifikator
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja dari tanggal
24 Juli s/d 08 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Bekasi

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Sekhudin

Hormat Saya

Tanoyo
Nip:196205201986031010:

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan. Tanggal 24 s/d 26 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI;
( 3 hari. ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 24 s/d 26 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Tanoyo
NIP : 196205201986031010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : Verifikator
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan Cuti Tahunan diserahkan :

Nama : Sekhudin
NIP : 196511281987031009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / Ill b
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Sekhudin Tanoyo
Nip: 196511281987031009 Nip: : 196205201986031010

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Tanoyo
NIP/NRK : 196205201986031010
Jabatan : Verifikasi
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 (tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 24 s / d 26 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lia Sandhira


NIP : 198308082011012024
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / Il cm
Jabatan : Pj. TB
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja dari tanggal
17 Juli s/d 02 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Bekasi Jawa Barat

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Andy TLS

Hormat Saya

Lia Sandhira
Nip: 198308082011012024

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan. Tanggal 17 s/d 24 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI;
( 6 hari. ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 17 s/d 24 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Lia Sandhira


NIP : 198308082011012024
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / ll c
Jabatan : Pj. TB
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Andi Tangi Librasangti L.G


NIP : 197710171998031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / Ill a
Jabatan : Pj. Kusta
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Andi Tangi Librasangti L.G Lia Sandhira


Nip: 198806242014032002 Nip: 198308082011012024

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Lia Sandhira


NIP/NRK : 198308082011012024
Jabatan : Pj. TB
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 6 (enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 17 s / d 24 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur Raya km.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Shinta T.Sianturi


NIP : 198112172014032002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.l /lll b
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja dari tanggal
17 Juli s/d 02 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: dr Atwitasari

Hormat Saya

dr Shinta T.Sianturi
Nip: 198112172014032002

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 19406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan. Tanggal 17 s/d 19 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI;
(3 hari. ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan:Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dari tanggal 17 s/d 19 Juli 2017 atas
nama :

Nama : dr Shinta T. Sianturi


NIP : 198112172014032002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : Dokter Umum
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : dr Atwitasari
NIP : 198505162014032001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / Ill b
Jabatan : Dokter Umum
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr Atwitasari dr Shinta T. Sianturi


Nip: 198505162014032001 Nip: 198112172014032002

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. RITA WEDYA ASTUTI.


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : dr Shinta T.Sianturi


NIP/NRK 198112172014032002
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 (tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal: 17 s / d 19 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 02 Mei 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asral
NIP/NRK : '196409191987031005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Koordinator BPJS
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 08 s/d 10 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Tambun - Bekasi

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:
Sudark

Hormat Saya

Asral

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kecamatan Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 196406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain
CATATAN : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Dilaksanakan selama 3 ( tiga ) MEMBERIKAN CUTI
Dari tanggal 8 Mei s/d 10 Mei 2017 Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 08 s/d 10 Mei 2017 atas nama :

Nama : Asral
NIP : '196409191987031005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Koordinator BPJS
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Sudarko
NIP : '196410021988021001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Kesling
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Mei 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Sudarko Asral
Nip: 196410021988021001 Nip: '196409191987031005

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Asral
NIP/NRK : '196409191987031005
Jabatan : Koordinator BPJS
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 08 s / d 10 Mei 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 02 Mei 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl.Bekasi KM. 18

di-
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hartini
NIP/NRK : '196605051987102002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : Pengurus Barang
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 10, 15 dan 17 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Bekasi Jawa Barat

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:
Sumarah

Hormat Saya

Hartini

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kecamatan Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 196406241987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain
CATATAN : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Dilaksanakan selama 3 ( tiga ) MEMBERIKAN CUTI
Dari tanggal 10,15 dan 17 Mei 2017 Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 10 ,15 dan 17 Mei 2017 atas
nama :

Nama : Hartini
NIP : '196605051987102002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : Pengurus Barang
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Sumarah
NIP : '196108121986032002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : PPTK
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Mei 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Sumarah Hartini
Nip: 196108121986032002 Nip: '196605051987102002

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Hartini
NIP/NRK : 196605051987102002
Jabatan : Pengurus Barang
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung dari tanggal : 10,15 dan 17 Mei 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Akna Sitorus


NIP/NRK : 197405091995032001
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 4 ( empat ) hari kerja, terhitung dari tanggal : 9 s/d 14 Juni 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Fatma Yudha Ningsih


NIP/NRK : '197011301991032004
Jabatan : Pj Imunisasi
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 23 s / d 26 Mei 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 19 Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS

Nama : Devi Noviandani


NIP/NRK : 199311212016020173
Jabatan : Pelaksana Kesling
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 04 s/d 07 April 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Maret 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Alasan Penting tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama : Lasriyeti
NIP/NRK : 196208121982032006
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 16 s/d 22 Juni 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Alasan Penting Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Juni 2017
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : drg.Ami Setyowati


NIP/NRK : '195905291985122002
Jabatan : Ka.Satpel
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 23 s / d 27 Maret 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Maret 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : dr Vinny Vanessa


NIP/NRK : '198701162014032001
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 27 s / d 30 Maret 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Maret 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Norminauli s.
NIP/NRK : '196006241981032004
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Kelurahan Jatinegara

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 13 s / d 15 Maret 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan


langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Maret 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Jakarta, April 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi KM. 18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nugrahini R.N


NIP/NRK : '196102251981052001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. l / lll d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 4 ( empat ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 02 s/d 05 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Nugrahini R.N
Nip: 196102251981052001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Nomor : 1874 Tahun 1992


Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, April 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi KM. 18
di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nugrahini R.N


NIP/NRK : '196102251981052001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. l / lll d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 4 ( empat ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 02 s/d 05 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Nugrahini R.N
Nip: 196102251981052001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmaweti
NIP/NRK : '196309041985022004
Pangkat/Gol Ruang : Penata / lll c
Jabatan : Bidan pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 13 s/d 29 Juni 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Mekkah

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Asmaweti
Nip: 196309041985022004

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 02 s/d 05 Mei 2017 atas nama :

Nama : Nugrahini R.N


NIP : '196102251981052001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.l / lll d
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Nuryati Siagian


NIP : '196402111986012001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. l / lll b
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, April 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nuryati Siagian Nugrahini R.N


Nip: 196402111986012001 Nip: '196102251081052001

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Nugrahini R.N


NIP/NRK : '196102251981052001
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 4 ( empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 02 s / d 05 Mei 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, April 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Asmaweti
NIP/NRK : '196309041985022004
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 12 ( dua belas ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 13 s / d 29 Juni


2017 dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Mei 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Furqanul Riska


NIP/NRK : 10205819761026200501004
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Admin
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( lima) hari kerja terhitung mulai
tanggal 03 s/d 07 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Magetan Jawa Timur

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Furqanul Riska
Nip:10205819761026200501004

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSANPEJABAT YANG


BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 15 Mei 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sofyan Hidayat


NIP/NRK : 10205819760620201602144
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Admin
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 16 s/d 23 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Sofyan Hidayat
Nip: 196102251981052001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSANPEJABAT YANG BERWENANG


Catatan MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 16 s/d 23 Mei 2017 atas nama :

Nama : Sofyan Hidayat


ID : '10205819760620201602144
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Admin
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Nurkhimah
NIP : ‘197911012008012017
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. l / ll d
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, April 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nurkhimah Sofyan Hidayat


Nip: 197911012008012017 ID: 196102251081052001

Mengetahui
Ka. Satpel UKP PKM Kec Cakung

dr. Ratna Keumala Ereskanita Hasan


NIP: 196909172007012023
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Sofyan Hidayat


NIP/NRK : '10205819760620201602144
Jabatan : Admin
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 6 ( enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 16 s / d 23 Mei 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Permata Sari


ID : 10205819920224201605159
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Pelaksana Kesling
Satuan Organisasi : Puskesmas Kel Ujung Menteng

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 18 ( delapan belas ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 18 Juli s/d 11 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di lampung

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Dewi Permata Sari


ID: 10205819920224201605159

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSANPEJABAT YANG BERWENANG


Catatan: dilaksanakan tgl 18 s/d 24 Juli 2017
2017 ( 5 hr ) MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
Tembusan: Ka Sudin Kesehatan Jakarta Timur
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 18 s/d 24 Juli 2017 atas nama :

Nama : Dewi Permata Sari


ID : 10205819920224201605159
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pelaksana Kesling
Tempat Tugas : Puskesmas Kelurahan Ujung Menteng

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Cynthia Surabina


ID : 10205819931220201602155
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pelaksana Kesling
Tempat Tugas : Puskesmas Kelurahan Cakung Barat

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Cynthia Surabina Dewi Permata Sari


ID: : 10205819931220201602155 ID: 10205819920224201605159

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kelurahan Ujung Menteng

Drg.Roni Simanjuntak
NIP:
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Dewi Permata Sari


NIP/NRK : 10205819920224201605159
Jabatan : Pelaksana Kesling PKM Kel Ujung Menteng
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec Cakung

Selama 5 ( enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 18 s / d 24 Juli 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Inke Valentine


ID : 10205819910701201602126
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan RB
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 21 Juli s/d 07 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Rika Tiara Ranti

Hormat Saya

Inke Valentine
ID: 10205819910701201602126

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSANPEJABAT YANG BERWENANG


Catatan: dilaksanakan tgl 21 s/d 25 Juli 2017
2017 ( 3 hr ) MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Tembusan: Ka Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 21 s/d 25 Juli 2017 atas nama :

Nama : Inke Valentine


ID : 10205819910701201602126
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan RB
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Rika Tiara Ranti


ID : 10205819901003201602119
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan RB
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Rika Tiara Ranti Inke Valentine


ID: 10205819901003201602119 ID:10205819910701201602126

Mengetahui
Ka. Satpel UKP
Puskesmas Kecamatan Cakung

dr Ratna K.E. Hasan


NIP: 196909172007012023
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Inke Valentine


NIP/NRK : 10205819910701201602126
Jabatan : Bidan RB
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 21 s / d 25 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Agustus 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arie Noviyanti


ID : '10205819901111201602128
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 18 Agustus s/d 05 September 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Wonogiri- Solo - Jawa Tengah

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Erni Ermawati

Hormat Saya

Artie Noviyanti
ID: '10205819901111201602128

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan 2017 :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Catatan: dilaksanakan tgl 18 s/d 22 Agustus
2017 ( 3 hr ) MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024
Tembusan: Ka Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 18 s/d 22 Agustus 2017 atas
nama :

Nama : Arie Noviyanti


ID : '10205819901111201602128
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Erni Ermawati


ID : 10205819910825201602118
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Agustus 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Eri Ermawati Arie Noviyanti


ID: 10205819910825201602118 ID: 10205819901111201602128

Mengetahui
Ka.Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan Cakung

drg.Adrianti Siregar
NIP: 196205271989012002
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Arie Noviyanti


NIP/NRK : 10205819901111201602128
Jabatan : Bidan KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 18 s / d 22 Agustus 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Agustus 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, April 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Raya Bekasi KM. 18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Natalia Tambunan


NIP/NRK : '197912152008012021
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/ ll c
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin tahun 2017 selama 3 ( Tiga ) Bulan terhitung mulai tanggal
26 April s/d 26 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti Bersalin saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Pengganti sementara adalah: Iha Musliha

Hormat Saya

Natalia Tambunan
Nip: 197912152008012021

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Catatan:
Dilaksanakan tanggal 26 April s/d 26 MEMBERIKAN CUTI
Juli 2017 (selama 3 Bulan ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Bersalin Tahun 2017 dari tanggal 26 April s/d 26 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Natalia Tambunan


NIP : 197912152008012021
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / ll c
Jabatan : Bidan
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan Cuti Bersalin diserahkan :

Nama : Iha Musliha


NIP : 197302261999032001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. l / ll d
Jabatan : Bidan
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, April 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Iha Musliha Natalia Tambunan


Nip: 197302261999032001 ID: 19791215200812021

Mengetahui
Ka. Satpel UKP PKM Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr. Ratna Keumala Ereskanita Hasan


NIP: 196909172007012023

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Bersalin tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Natalia Tambunan


NIP/NRK : 197912152008012021
Jabatan : Pengatur / ll c
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) bulan terhitung mulai tanggal : 26 April s / d 26 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Bersalin Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

April 2017
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Yanto Heryanto


NIP/NRK :-
Jabatan : Secutity
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 25 Pebruari s / d 1 Maret


2017 dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Pebruari 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 17 Mei 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kholiyah
ID : 10205819721229201007014
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Pelaporan
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Alasan Penting tahun 2017 selama 4 ( empat ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 18 s/d 23 Mei 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Cilacap Jawa Tengah

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Kamirah

Hormat Saya

Kholiyah

ID: 10205819721229201007014

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002


5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Alasan Penting Tahun 2017 dari tanggal 18 s/d 23 Mei 2017 atas
nama :

Nama : Kholiyah
ID : '10205819721229201007014
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pelaporan
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Alasan Penting, diserahkan :

Nama : Kamirah
ID : '10205819650911199404001
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pelaporan
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Mei 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kamirah Kholiyah
Nip: '10205819650911199404001 ID: '10205819721229201007014

Mengetahui
Ka. Satpel UKP PKM Kec Cakung

dr. Ratna Keumala Ereskanita Hasan


NIP: 196909172007012023
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Alasan Penting tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Kholiyah
ID : 10205819721229201007014
Jabatan : Pelaporan
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 4 ( empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 18 s / d 23 Mei 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Alasan Penting Wajib menyerahkan pekerjaan


kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Alasan Penting, ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Mei 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Raya KM. 18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ira Aprina Saputri


ID : 10205819920422201606171
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Alasan Penting tahun 2017 karna Orangtua meninggal di Lampung
selama 5 ( lima ) hari kerja terhitung mulai tanggal 03 s/d 07 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Lampung

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Kamirah

Hormat Saya

Ira Aprina Saputri

ID: 10205819920422201606171

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Catatan: dilaksanakanTgl: 03, 06 dan MEMBERIKAN CUTI


07 Juli 2017 ( 3 hari ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Alasan Penting Tahun 2017 dari tanggal 03, 06 dan 07 Juli 2017
atas nama :

Nama : Ira Aprina Saputri


ID : 10205819920422201606171
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Alasan Penting, diserahkan :

Nama : Destyna Yudhit K


ID : '10205819921230201606169
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Destyna Yudhit K Ira Aprina Saputri


ID: '10205819921230201606169 ID: : 10205819920422201606171

Mengetahui
Ka. Satpel UKM PKM Kec Cakung

drg. Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Alasan Penting tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Ira Aprina Saputri


ID : 1020581992042220160617
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 03, 06 dan 07 Juli 2017
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Alasan Penting Wajib menyerahkan pekerjaan


kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Alasan Penting, ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Raya KM. 18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nindi Cahyaningtias


ID : '10205819940710201602111
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Alasan Penting tahun 2017 karna Orangtua meninggal di Lampung
selama 5 ( lima ) hari kerja terhitung mulai tanggal 03 s/d 07 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Lampung

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Mita Pramitya

Hormat Saya

Nindi Cahyaningtias

ID: '10205819940710201602111

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Catatan:
dilaksanakan tgl 03 s/d 07 Juli 2017
MEMBERIKAN CUTI
( 5 hari ) Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Alasan Penting Tahun 2017 dari tanggal 03 s/d 07 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Nindi Cahyaningtias


ID : '10205819940710201602111
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Alasan Penting, diserahkan :

Nama : Mita Pramitya


ID : '10205819911003201602113
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Mita Pramitya Nindi Cahyaningtias


ID '10205819911003201602113 ID: '10205819940710201602111

Mengetahui
Ka. Satpel UKM PKM Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

drg. Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Alasan Penting tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Nindi Cahyaningtias


ID : '10205819940710201602111
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 03 s/d 07 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Alasan Penting Wajib menyerahkan pekerjaan


kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Alasan Penting, ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Reza Ramtrianto


ID : 10205819900331201602136
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Driver UGD
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan tahun 2017 selama 7 ( tujuh ) hari kerja terhitung mulai tanggal
27 Juni s/d 03 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jogyakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: RM Jonet

Hormat Saya

Ahmad Reza

ID: '10205819900331201602136

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha


Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti tahunan untuk Tahun 2017 dari tanggal 27 Juni s/d 03 Juli 2017
atas nama :

Nama : Ahmad Reza


ID : '10205819900331201602136
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Driver UGD
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Tahunan, diserahkan :

Nama : RM Jonet
ID : '10205819771123201303032
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Driver UGD
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

RM Jonet Ahmad Reza


Nip: 10205819771123201303032 ID: 10205819900331201602136

Mengetahui
Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kecamatan Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Rujianto,S.Sos
NIP: 196606241987111002

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Ahmad Reza


ID : 10205819900331201602136
Jabatan : Driver UGD
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 7 ( tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 27 Juni s / d 03 Juli 2017
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Tahunan, ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.Sumeinarni,S.Kep
NIP/NRK : '198405262011012011
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 03 s/d 05 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya

Ns.Sumeinarni,S.Kep
Nip: 198405262011012011

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Puskesmas Kec Cakung


1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 03 s/d 05 Juli 2017 atas nama :

Nama : Ns.Sumeinarni,S.Keb
NIP : 198405262011012011
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Nuryati Siagian


NIP : '196402111986012001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. l / lll b
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nuryati Siagian Ns.Sumeinarni,S.Keb


Nip: 196402111986012001 Nip '198405262011012011
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Ns.Sumeinarni,S.Kep
NIP/NRK : 198405262011012011
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 03 s / d 05 Juni 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rochma, SKM


NIP/NRK : 197709112000122001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Pj.PPSM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 03 s/d 10 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya

Siti Rochma,SKM
Nip: 197709112000122001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Puskesmas Kec Cakung


1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 03 s/d 05 Juli 2017 atas nama :

Nama : Siti Rochma,SKM


NIP : 197709112000122001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Pj. PPSM
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Nuryati Siagian


NIP : '196402111986012001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. l / lll b
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nuryati Siagian Ns.Sumeinarni,S.Keb


Nip: 196402111986012001 Nip '198405262011012011
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Siti Rochma,SKM


NIP/NRK : 197709112000122001
Jabatan : Pj. PPSM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 6 ( enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 03 s / d 10 Juli 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rochma, SKM


NIP/NRK : 197709112000122001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Pj.PPSM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 03 s/d 10 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya

Siti Rochma,SKM
Nip: 197709112000122001
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Tahunan Tahun 2017 dari tanggal 03 s/d 05 Juli 2017 atas nama :

Nama : Siti Rochma,SKM


NIP : 197709112000122001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Pj. PPSM
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti tahunan diserahkan :

Nama : Nuryati Siagian


NIP : '196402111986012001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. l / lll b
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nuryati Siagian Ns.Sumeinarni,S.Keb


Nip: 196402111986012001 Nip '198405262011012011
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti tahunan tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : Siti Rochma,SKM


NIP/NRK : 197709112000122001
Jabatan : Pj. PPSM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 6 ( enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 03 s / d 10 Juli 2017


dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting

Kepada
Yth. Ka. Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl.Bekasi Timur KM.18

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Helmiyanis
NIP/NRK : 196101241987032001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda / lV c
Jabatan : Koodinator BPG
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan Cuti Alasan Penting Tahun 2017 selama 5 ( lima ) hari kerja ( karna suami
sakit da dioperasi ) terhitung mulai tanggal 06 s/d 12 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Bekasi - Jawa Barat

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya

drg.Helmiyanis
Nip: 196101241987032001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha


Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : 2017 NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan: KEPUTUSAN PEJABAT YANG


dilaksanakan tanggal 06 s/d 07 Juli 2017 BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
( 2 ) hari. Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Ka. Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Alasan Penting Tahun 2017 dari tanggal 06 s/d 07 Juli 2017 atas
nama :

Nama : drg.Helmiyanis
NIP : 196101241987032001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / lV c
Jabatan : Koordinator BPG
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Alasan Penting diserahkan :

Nama : drg Adrianti Siregar


NIP : '196205171989012002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. l / lV b
Jabatan : Ka.Satpel UKM
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

drg.Adrianti Siregar drg.Helmiyanis


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Nip: 196205171989012002 Nip: 196101241987032001

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kec. Cakung,

dr. Rita Wedya Astuti


NIP: 19740703 200604 2 024

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Alasan Penting tahun 2017 kepada Pegawai Negri Sipil :

Nama : drg.Helmiyanis
NIP/NRK : 196101241987032001
Jabatan : Koordinator BPG
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 2 ( dua ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 06 s / d 07 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Alasan Penting Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada
Atasan Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Alasan Penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Nip: 19740703 2006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi Ferdinal Eka Putra


ID : '102058'19890612201602141
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Admin
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal
03 s/d 10 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Padang Sumatera Barat

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: RM Jonet

Hormat Saya
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Wahyudi Ferdinal E.Putra


ID: '102058'19890612201602141

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti tahunan untuk Tahun 2017 dari tanggal 03 s/d 10 Juli 2017 atas
nama :

Nama : Ahmad Reza


ID : '10205819900331201602136
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Driver UGD
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Tahunan, diserahkan :

Nama : RM Jonet
ID : '10205819771123201303032
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Driver UGD
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

RM Jonet Ahmad Reza


Nip: 10205819771123201303032 ID: 10205819900331201602136
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Mengetahui
Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kecamatan Cakung

Rujianto,S.Sos
NIP: 196606241987111002

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Ahmad Reza


ID : 10205819900331201602136
Jabatan : Driver UGD
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 7 ( tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 27 Juni s / d 03 Juli 2017
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Tahunan, ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi Ferdinal Eka Putra


ID : '102058'19890612201602141
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Admin
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal
03 s/d 10 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Padang Sumatera Barat

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: RM Jonet

Hormat Saya
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Wahyudi Ferdinal E.Putra


ID: '102058'19890612201602141

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rochma, SKM


NIP/NRK : 197709112000122001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Pj.PPSM
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 03 s/d 10 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Siti Rochma,SKM
Nip: 197709112000122001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ka. Sudin Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur
Melalui Ka Puskesmas Kecamatan Cakung

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akna Sitorus


NIP/NRK : 197405091995032001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / lll a
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 4 ( empat ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 09 s/d 14 Juni 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah:

Hormat Saya
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Sitorus
Nip: 197405091995032001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yati Suciyati


ID : 10205819911121201606177
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Bersalin 2017 selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 03 Juli s/d 03
Oktober 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Aditya Eka W

Hormat Saya
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Yati Suciyati
ID: : 10205819911121201606177

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : 2017 Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Bersalin untuk Tahun 2017 dari tanggal 03 Juli s/d 03 Oktober
2017 atas nama :

Nama : Yati Suciyati


ID : 10205819911121201606177
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Bersalin, diserahkan :

Nama : Aditya Eka W


ID : 10205819940103201606174
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Aditya Eka .W Yati Suciyati


Nip: : 10205819940103201606174 ID: 10205819911121201606177

Mengetahui
Ka. Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan Cakung

drg Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Yati Suciyati


ID : 10205819911121201606177
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 bulan terhitung mulai tanggal : 03 Juli s / d 03 Oktober 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Bersalin Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah


Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, Juli 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Elsya Paramitasari


ID : '10205819900807201606167
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Dokter KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Bersalin 2017 selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 17 Juli s/d 17
Oktober 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: dr Adhika Ayu Lestari

Hormat Saya

dr Elsya Paramitasari
ID: 10205819900807201606167

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : 2017 Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
Dilaksanakan tgl 17 Juli s/d 17 Oktober Kepala Puskesmas Kec Cakung
2017 ( 3 bulan )

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Ka.Sudin Kesehatan Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Bersalin untuk Tahun 2017 dari tanggal 17 Juli s/d 17 Oktober
2017 atas nama :

Nama : dr Elsya Paramitasari


ID : '10205819900807201606167
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Dokter KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Bersalin, diserahkan :

Nama : dr Adhika Ayu Lestari


ID : '10205819910803201704186
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Dokter KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juli 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr Adhika Ayu Lestari dr Elsya Paramitasari


ID: '10205819910803201704186 ID: : 10205819900807201606167

Mengetahui
Ka. Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

drg Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : dr Elsya Paramitasari


ID : 10205819900807201606167
Jabatan : Dokter KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 bulan terhitung mulai tanggal : 17 Juli s / d 17 Oktober 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Bersalin Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha

di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID : 10205819911127201602114
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Bersalin 2017 selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 03 Juli s/d 03
Oktober 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Eka Wahyudin Nur Awali

Hormat Saya

Nurul Zahra,A.Md.Kep
ID: :
10205819911127201602114

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : 2017 Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan Tgl; 03 Juli s/d 03 Oktober
2017 ( 3 Bulan ) MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Sudin Kesehata Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Bersalin untuk Tahun 2017 dari tanggal 03 Juli s/d 03 Oktober
2017 atas nama :

Nama : Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID : 10205819911127201602114
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Bersalin, diserahkan :

Nama : Eka Wahyudin Nur Awali,A.Md.Kep


ID : 10205819940129201602109
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Eka Wahyudin Nur Awali,A.Md.Kep Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID: 10205819940129201602109 ID; 10205819911127201602114
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

:
Mengetahui
Ka. Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan Cakung

drg Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID : 10205819911127201602114
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 bulan terhitung mulai tanggal : 03 Juli s / d 03 Oktober 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Bersalin Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Nip: 19740703 2006042024

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.45
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur KM.18
di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Somantri,A.Md.Kep


ID : '10205819880707201303025
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk Tahun 2017 selama 3 hari terhitung mulai tanggal 03
Juli s/d 03 Oktober 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Eka Wahyudin Nur Awali

Hormat Saya

Nurul Zahra,A.Md.Kep
ID: :
10205819911127201602114
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : 2017 Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan Tgl; 03 Juli s/d 03 Oktober
2017 ( 3 Bulan ) MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Sudin Kesehata Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan cuti Bersalin untuk Tahun 2017 dari tanggal 03 Juli s/d 03 Oktober
2017 atas nama :

Nama : Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID : 10205819911127201602114
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Bersalin, diserahkan :

Nama : Eka Wahyudin Nur Awali,A.Md.Kep


ID : 10205819940129201602109
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat KPLDH
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Eka Wahyudin Nur Awali,A.Md.Kep Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID: 10205819940129201602109 ID; 10205819911127201602114

:
Mengetahui
Ka. Satpel UKM
Puskesmas Kecamatan Cakung

drg Adrianti Siregar


NIP: 196205171989012002

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.45

Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Nurul Zahra,A.Md.Kep


ID : 10205819911127201602114
Jabatan : Perawat KPLDH
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 bulan terhitung mulai tanggal : 03 Juli s / d 03 Oktober 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Bersalin Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

Jakarta, Juni 2017


No. : /-086.41
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
Jl. Bekasi Timur KM.18
di-
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Posma Hettina Pasaribu,A.Md.Kep


NIP : 197602211995032001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.l /lllb
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Cakung

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk Tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari terhitung mulai tanggal
13 s / d 17 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti sementara adalah: Nuryati Siagian

Hormat Saya

Posma Hettina Pasaribu,a.Md.Kep


Nip: 197602211995032001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Cuti Telah diambil dalam Kepala Sub Bagian Tata Usaha


Puskesmas Kec Cakung
1. Cuti Tahunan : 2017
2.Cuti Besar :
3.Cuti Bersalin : Rujianto,S.Sos
4.Cuti karena alasan penting : NIP. 1964061987111002
5.Cuti Sakit :
6.Keterangan lain-lain

Catatan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


Dilaksanakan Tgl; 13 s/d 17 Juli 2017 MEMBERIKAN CUTI
( 3 hari ). Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr Rita Wedya Astuti


Nip: 197407032006042024

Tembusan: Sudin Kesehata Jakarta Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Sehubungan dengan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 dari tanggal 13 Juli s/d 17 Juli 2017
atas nama :

Nama : Posma Hettina Pasaribu,a.Md.Kep


ID : 197602211995032001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l / lll b
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Maka untuk sementara tugas sehari-hari selama menjalankan cuti Tahunan, diserahkan :

Nama : Nuryati Siagian


ID : 196402111986012001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.l /lllb
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Cakung

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Jakarta, Juni 2017


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nuryati Siagian Posma Hettina Pasaribu,A.Md.Kep


NIP: 196402111986012001 Nip: 197602211995032001
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

:
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung

dr Rita Wedya Astuti


NIP: 197407032006042026

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai PNS :

Nama : Posma Hettina Pasaribu, A.Md.Kep


NIP : 197602211995032001
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 hari terhitung mulai tanggal : 13 Juli s / d 17 Juli 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juli 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


Nomor : / -086.41

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai Non PNS :

Nama : Sukma Setiawan


NIP :
Jabatan : CS Puskesmas Kelurahan Jatinegara
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Selama 3 hari terhitung mulai tanggal : 01 Juli s / d 04 Juli 2017 dengan


ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalani Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaan kepada


atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Juni 2017


Kepala Puskesmas Kec Cakung

dr. Rita Wedya Astuti


Nip: 19740703 2006042024
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jln.Bekasi Timur Raya Km.18 Telepon 4608446/Fax.021-4608446
JAKARTA
Kode Pos : 13930

Anda mungkin juga menyukai