FORM ID

PU

PROGRAM : CONTOH PROMKES

IDENTIFIKASI UMPAN
NO TANGGAL KEGIATAN
BALIK
1 14 Responden
menyampaikan pendapat
tentang kegiatan ini

14 responden
menyampaikan pendapat
tentang materi dalam
kegiatan ini.

16 responden
menyampaikan pendapat
tentang penyajian materi
oleh narasumber.

Pelaksanaan Musyawarah
Masyarakat RW Kelurahan
Munjul. 16 responden
Dalam kegiatan ini di hadiri menyampaikan pendapat
oleh Kepala Puskesmas tentang metode atau cara
kelurahan Munjul, Pejabat penyampaian yang
25-Feb-21 kelurahan Munjul, dan para digunakan dalam kegiatan
kader kesehatan serta tokoh ini.
masyarakat, kegiatan ini
dilangsungkan bertujuan
untuk mengumpulkan masalah
kesehatan yang timbul di
lingkungan dan mencari solusi
atas masalah tersebut.
 kader kesehatan serta tokoh
masyarakat, kegiatan ini
dilangsungkan bertujuan
untuk mengumpulkan masalah
kesehatan yang timbul di
lingkungan dan mencari solusi 16 responden
atas masalah tersebut. menyampaikan pendapat
tentang akses menuju
kegiatan berlangsung.

14 Responden
menyampaikan pendapat
agar pelaksanaan kegiatan
ini menjadi lebih baik.

14 Responden
menyampaikan pendapat
tentang keluhan dan
hambatan pada
pelaksanaan kegiatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kec. Cipayung

dr. Endang Sri Wahyuningsih, MKM

NIP. 197610152010012007
 FORM IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELANGGAN
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

ANALISA UMPAN BALIK RTL UMPAN BALIK

Seluruh responden menyatakan kegiatan ini sudah cukup Menginventarisasi

baik dan bermanfaat, karena berkelanjutan. masalah yang muncul
dalam kegiatan yang
terjaring dari hasil
kuesioner.

Seluruh responden menyatakan materi dalam kegiatan ini Menginventarisasi

sudah baik dan berguna untuk panduan dalam menciptakan masalah yang muncul
solusi. dalam kegiatan yang
terjaring dari hasil
kuesioner.

Seluruh responden menyatakan penyajian oleh narasumber Menginventarisasi

sudah jelas dan baik, serta sangat komunikatif dalam masalah yang muncul
memberikan penjelasan sehinga materi yang disampaikan dalam kegiatan yang
mudah dimengerti. terjaring dari hasil
kuesioner.

Seluruh responden menyatakan metode atau cara Menginventarisasi

penyampaian yang digunakan dalam kegiatan ini jelas, masalah yang muncul
dengan cara pemaparan slide sehingga dapat dimengerti dalam kegiatan yang
dengan baik. terjaring dari hasil
kuesioner.
Seluruh responden menyatakan akses menuju kegiatan Menginventarisasi
berlangsung sangat mudah. masalah yang muncul
dalam kegiatan yang
terjaring dari hasil
kuesioner.

Beberapa responden menyatakan masukan untuk lebih Menginventarisasi

sering melakukan kegiatan seperti ini karena dianggap masalah yang muncul
kegiatan tersebut memiliki dampak dan kerja sama yang dalam kegiatan yang
baik dengan kader dan masyarakat. terjaring dari hasil
kuesioner.

Seluruh responden menyatakan bahwa tidak ada hambatan Menginventarisasi

atau keluhan dalam pelaksanaan kegiatan ini, hanya saja masalah yang muncul
berharap jam pelaksanaan Bisa Tepat waktu, dan waktu dalam kegiatan yang
pelaksanaan jangan bertepatan dengan PJJ anak sekolah. terjaring dari hasil
kuesioner.
AN

TL UMPAN BALIK EVALUASI

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring
Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala
dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Menyusun cara kerja untuk Menyiapkan segala

dapat menyelesaikan kebutuhan
permaslahan yang sudah pelaksanaan MMD
terjaring

Jakarta,

Kepala Satuan Pelaksana UKM

drg. Indira Febriyanti

NIP. 19800222206042009
CONTOH
FORMULIR MONITORING
Bulan : juni
PROGRAM : : Promosi Kesehatan
NO KEGIATAN EVALUASI

Pelaksanaan
kegiatan sudah
1 proling (promosi sesuai dengan
Kesehatan Keliling) tempat dan sasaran,
tetapi tidak tepat
waktu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kec. Cipayung

dr. Endang Sri Wahyuningsih, MKM

NIP. 197610152010012007
 FORMULIR MONITORING EVALUASI KEGIATAN

ehatan
MASALAH HAMBATAN

Man : belum semua lintas

sektor teredukasi tentang
Proling
monay : - pelaksanaan proling
hanya dilakukan oleh
metode : belum adannya
jadwal kusus untuk petugas prokes saja,
tanpa melibatkan lintas
pelaksanaan proling
program dan lintas
sektor.
material : belum ada standar
alat apa saja yg di butuhkan
untuk pelaksanaan proling
machine :
EGIATAN

ANALISA RTL

proling tidak berjalan merencanakan pertemuan untuk

dengan baik karena
sosialisasi Proling ke lintor,
belum adannya kerja
sama antar lintor, limprog dan Puskesmas kelurahan
di wilayah kecamatan cipayung,
linprog, dan
keterlibatan dalam pertemuan Minlok linsek di
PKC Cipayung melalui ZOOMinar.
puskesmas kelurahan.

Jakarta,

Kepala Satuan Pelaksana UKM

drg. Indira Febriyanti

NIP. 198002222006042009