CPY/FM/MUTU-02

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG
Jl. Bambu Hitam No. 104, Telp : (021) 84594937, Fax : 84594937

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Layanan 24 jam

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria Instrumen Audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 7.2.1.1 Apakah terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial)
7.2.1.2 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
SIP
STR
Sertifikat pelatihan
Uraian Tugas
SK

7.2.1.3 Apakah pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan (SPO, implementasi)
7.2.1.4 Apakah terjadi pengulangan pengkajian
yang tidak perlu?
LAKUKAN IMPLEMENTASI SALAH
SATU SOP
2 7.2.2.1 Apakah dilakukan identifikasi informasi
 CPY/FM/MUTU-02

7.2.2.2 dalam pengkajian (SPO, implementasi)

Apakah dilakukan komunikasi dan
7.2.2.3 koordinasi mengenai informasi kajian
kepada petugas terkait?

7.2.3.1 Apakah dilaksanakan triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
7.2.3.2 Apakah petugas sudah dilatih
7.2.3.3 Implementasi di lapangan?

7.2.3.4 Apakah terdapat prosedur rujukan pasien

emergensi, bagaimana implementasinya
3 7.3.1.1 Apakah dilakukan kajian oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten
(persyaratan kompetensi,skill map,gap
analisis)
7.3.1.2 Apakah tersedia tim kesehatan antar profesi
yang untuk melakukan kajian secara tim
bila diperlukan
7.3.1.3 Apakah dilakukan pendelegasian
wewenang secara tertulis apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya
7.3.1.4 Apakah petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang memadai
4 7.3.2.1 Apakah tersedia alat dan tempat
pemeriksaan yang memadai (sesuai standar
peralatan klinis di Puskesmas)
7.3.2.2 Apakah ada penjaminan kualitas peralatan
di tempat pelayanan ( sterilisasi,
pemeliharaan)
7.3.2.3 Apakah peralatan dan sarana yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

5 7.4.1.1 Apakah terdapat kebijakan atau prosedur

untuk menyusun rencana layanan medis dan
terpadu apabila diperlukan penanganan
secara tim
 CPY/FM/MUTU-02

7.4.1.2 Apakah petugas yang terkait mengetahui

dan menerapkan keijakan dan prosedur
tersebut
7.4.1.3 Apakah dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan rencana
asuhan dengan kebijakan atau prosedur
7.4.1.4 Apakah dilakukan tindak lanjut apabila
terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dan kebijakan atau prosedur
7.4.1.5 Apakah dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
6 7.4.2.1 Apakah petugas kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
7.4.2.2 Apakah rencana layanan disusun dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
7.4.2.3 Apakah penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologios, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai budaya pasien
7.4.2.4 Apakah pasien/keluarga diperbolehkan
memilih tenaga kesehatan apabila
memungkinkan
7 7.4.3.1 Apakah layanan diberikan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
7.4.3.2 Apakah rencana layanan disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

7.4.3.3 Apakah rencana layanan tsb dilaksanakana

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan SDM
7.4.3.4 Apakah dalam menyusun rencana layanan
juga dipertimbangkan risiko yang mungkin
dapat terjadi pd pasien
7.4.3.5 Apakah petugas meninformasikan efek
samping dan risiko pengobatan
7.4.3.6 Apakah rencana layanan didokumentasikan
dalam rekam medis
7.4.3.7 Apakah rencana layanan memuat
 CPY/FM/MUTU-02

pendidikan/ penyuluhan pasien

8 7.4.4.1 Apakah pasien/keluarga memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yg berisiko yg
akan dilakukan
7.4.4.2 Apakah tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
7.4.4.3 Apakah tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
7.4.4.4 Apakah informed consent
didokumentasikan
7.4.4.5 Apakah dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan informed consent
7.5.1.1 Apakah tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
7.5.1.2 Apakah rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
7.5.1.3 Apakah teredia prosedur persiapan pasien
untuk dirujuk
7.5.1.4 Apakah dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tsb untuk menerima rujukan

9 7.5.2.1 Apakah informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
7.5.2.2 Apakah informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan
7.5.2.3 Apakah dilakukan perjanjian kerjasama
dengan fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin keberlangsungan asuhan
10 7.5.3.1 Apakah informasi klinis pasien atau resume
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien
 CPY/FM/MUTU-02

7.5.3.2 Apakah resume memuat kondisi pasien,

7.5.3.3 prosedur, tindakan yamg telah dilakukan?
7.5.3.4 Apakah resume memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
11 7.5.4.1 Apakah selama proses rujukan berlangsung
pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
7.5.4.2 Apakah kompetensi staf yang melakukan
monitoring sesuai dengan kondisi pasien
12 7.6.1.1 Apakah tersedia pedoman dan prosedur
layanan klinis
7.6.1.2 Apakah penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
7.6.1.3 Apakah layanan diberikan sesuai pedoman
7.6.1.4 dan prosedur yang berlaku? Apakah sesuai
rencana layanan?
7.6.1.5 Apakah layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
7.6.1.6 Apakah perubahan rencana layanan
7.6.1.7 dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien? Apakah dicatat dalam rekam
medis?
7.6.1.8 Apakah pasien/kelurga
memperolehinformasi sebelum memberikan
persetujuan tindakan medis
13 7.6.2.1 Apakah dilakukan identifikasi terhadap
kasus gawat darurat dan atau berisiko tinggi
yang biasa terjadi
7.6.2.2 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
penangan pasien gawat darurat
7.6.2.3 Apakah tersedia kebijakan atau prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.2.5 Apakah tersedia prosedur pencegahan
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi
 CPY/FM/MUTU-02

14 7.6.3.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

baku mengenai penanganan, penggunaan,
pemberian obat/cairan intravena
7.6.3.2 Apakah pemberian obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
15 7.6.4.1 Apakah ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan layanan
klinis

7.6.4.2 Apakah pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kualitatif
maupun kuantitatif
7.6.4.3 Apakah tersedia data untuk mengetahui
pencapaian hasil pelaksanaan layanan klinis

7.6.4.4 Apakah dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan

7.6.4.5 Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil analisis untuk perbaikan layanan klinis

16 7.6.5.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mengidentifikasi keluhan pasien/
keluarga sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien
7.6.5,2 Apakah tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tsb
7.6.5.3 Apakah keluhan pasien /keluarga
ditindaklanjuti
7.6.5.4 Apakah dilakukan dokumentasi terhadap
keluhan dan tindak lanjutnya
17 7.6.6.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan
7.6.6.2 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menjamin kesinambungan pelayanan

7.6.6.3 Apakah layanan klinis dan penunjang

dipadukan dengan baik shg tidak terjadi
 CPY/FM/MUTU-02

pengulangan yang tidak perlu

18 7.6.7.1 Apakah petugas memberitahukan
pasien/keluarga tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7.6.7.2 Apakah petugas memberitahukan
pasien/keluarga tentang konsistensi dari
keputusan mereka
7.6.7.3 Apakah petugas memberitahukan
pasien/keluarga tentang tanggung jawab
mereka yg berkaitan dengan keputusan tsb
7.6.7.4 Apakah petugas memberitahukan kepada
pasien/keluarga tentang alternative
pelayanan dan pengobatan
19 7.7.1.1 Apakah tersedia pelayanan anastesi local
dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
7.7.1.2 Apakah pelayanan anestesi local dan sedasi
dilakukan oleh tenaga yg kompeten
7.7.1.3 Apakah pelayanan tsb dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
7.7.1.4 Apakah selama pemberian anestesi local
petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
7.7.1.5 Apakah dilakukan pencatatan pemberian
anestesi local dan sedasi serta teknik
pemberian anestesi local dalam rekam
medis
20 7.7.2.1 Apakah dokter/dokter gigi yg akan
7.7.2.2 melakukan pembedahan minor :
7.7.2.3 - melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
- merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
- menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternative kpd pasien/
keluarga
7.7.2.4 Apakah sebelum dilakukan tindakan harus
mendapat persetujuan dari pasien/keluarga
7.7.2.5 Apakah pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
 CPY/FM/MUTU-02

7.7.2.6 Apakah laporan operasi dicatat dalam

rekam medis
7.7.2.7 Apakah staus fisiologi pasien dimonitor
terus selama dan segera pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
21 7.8.1.1 Apakah penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan psien/keluarga
7.8.1.2 Apakah materi penyuluhan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medic, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS
7.8.1.3 Apakah tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan bagi
pasien/keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran (contoh buta aksara)
7.8.1.4 Apakah dilakukan penilaian terhadap
efektifitas penyampaian informasi kpd
pasien/keluarga

22 8.6.1.1 Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur

untuk memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
8.6.1.2 Apakah tersedia prosedur sterilisasi alat-
alat yang perlu disterilkan
8.6.1.3 Apakah dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
8.6.1.4 Apabila memperoleh bantuan
peralatan,apakah persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tsb dpt dipenuhi
8.6.2.1 Apakah dilakukan inventarisasi alat yang
ada di unit
 CPY/FM/MUTU-02

8.6.2.3 Apakah dilakukan perawatan rutin dan

kalibrasi

8.6.2.4 Apakah hasil pementauan di

dokumentasikan

8.6.2.5 Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Alkes :
Daftar inventaris alkes
Data kalibrasi,sertifikat
form penerimaan/pengeluaran barang
ceklist monitoring fungsi alkes
form peminjaman alat
ceklist pemeliharaan alkes
sterilisasi alat

Sarana dan prasarana non alkes:

Daftar inventaris barang
Cek list monitoring fungsi barang
Ceklist pemeliharaan barang
form penerimaan/pengeluaran barang

Indikator mutu unit :

SK,SOP indikator mutu
Dokumentasi Pencapaian Indikator
mutu, Analisis pencapaian indikator
mutu, TL tindakan pencapaian
indikator mutu
Form Sasaran Keselamatan Pasien
Monitoring cuci tangan
Buku bantu pelaporan indicator mutu
Buku catatan insiden keselamatan
 CPY/FM/MUTU-02

pasien di tiap poli

Checklist APD
TEMUAN LAIN