PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CIPAYUNG
Jalan Bambu Hitam No.104 Jakarta Timur Telepon 021-84594937
Faksimile 021-84594937 website pkc-cipayung.com E-mail cipayungpuskesmas@yahoo.com
JAKARTA
Kode Pos 13840

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Cipayung selaku KPA

Dari : Kasatpel UKM Selaku PPTK
Tanggal :
Nomor :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Belanja Barang Jasa BLUD Tahun 2021

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan : Belanja Barang dan

Jasa BLUD. Nama perangkat daerah : BLUD Puskesmas Kecamatan Cipayung, untuk
melaksanakan :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
Kegiatan : 1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja barang dan jasa
Pagu Anggaran : 12.780.000
DPA SKPD/UKPD : 034/DPPA/2021
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Tahun Anggaran : 2021

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang dan jasa sebagai berikut :

No Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

PPTK

drg.Indira Febriyanti
NIP. 198002222006042009