PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT

Jl. Duren Sawit Baru No. 2, Jakarta Timur. Tlp : (021) 8628686, Fax : (021) 8628659
JAKARTA
Kode Pos : 13440

Jakarta, 30 Desember, 2022

Kepada Yth,
Direktur RS Khusus Daerah Duren Sawit
di
Jakarta.

Hal : Cuti Tahunan Th. 2022

An. Kusnadi, AMK
SURAT PERMOHONAN DAN IZIN CUTI TAHUNAN
Nomor : / - 086.41

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2022, dapat kiranya
diberikan cuti selama 3 ( Tiga ) hari kerja terhitung mulai tanggal 2 Januari 2023 s/d 4
januari 2023 Selama cuti alamat saya di Kp. Tapak Serang, Setia Jaya Cabang Bungin,
Bekasi
Alasan mengambil cuti karena ada keperluan keluarga.
Yang mengajukan permohonan cuti:
Nama : Kusnadi, AMK
NIPT : 199101302016031042
Pangkat/Gol : Non PNS
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit Provinsi DKI Jakarta

Atas dikabulkannya permohonan cuti ini, saya ucapkan terima kasih.

Pengganti cuti KSPK Rawat Isentif dan OK Hormat saya

Pardi, AMK Ns. Wawan Arif H, Skep Kusnadi, AMK

NIPT. 197705132006011002 NIP. 197910062008011027 NIPT. 199101302016031042

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada Pegawai Rumah Sakit Khusus Daerah
Duren Sawit tersebut diatas, selama ..... ( ........ ) hari kerja, terhitung tanggal ...…. s/d…..
................. Surat cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN KEPEGAWAIAN
LANGSUNG :
Wakil Direktur Pelayanan
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

dr. Opy Dyah Paramita, Msi. Med., SpA., MPH

NIP. 197910222006042007
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Direktur Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit
Provinsi DKI Jakarta

dr. Nikensari Koesrindartia, MARS

NIP. 197303272006042021