Anda di halaman 1dari 1

FORMAT LAPORAN RUJUKAN PASIEN BULANAN

PUSKESMAS YOMDORI
Tgl/bln/thn :…………………………
ma Fasyankes :…………………………
No Tanggal Rujukan Nama Pasien Status Kepesertaan No.Kartu Kepesertaan Status Instansi Dituju
Keluar/Masuk Umur Rujukan Mengirim

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yomdori Yang
Membuat Laporan

Agusta Mansoben Amd,Keb


Agatha Toatubun
Nip.19780707 200605 2 004

Anda mungkin juga menyukai