LAPORAN SARANA PROGRAM PERBAIKAN GIZI

KABUPATEN BUTON

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOCK MP-ASI JUMLAH KEBUTUHAN STOCK KAPSUL KEBUTUHAN STOCK KEBUTU STOCK KEBUTU STOCK ALAT ANTROPOMETRI KEBUTUHAN ALAT ANTROPOMETRI
SEKOLAH MURID UNTUK BAYI/ANAK MP-ASI UNTUK VITAMIN A KAPSUL VITAMIN A TABLET HAN Yodina HAN Micro- Pengu- Pengu- Micro- Pengu- Pengu-
NO. Desa/Kelurahan Ket.
(SD/MI) (SD/MI) GAKIN BAYI/ ANAK GAKIN Biru Merah Biru Merah Fe Fe Test Yodina toise kur PB KMS kur toise kur PB KMS kur
6-11 bln 12-23 bln BGM 2T 6-11 bln 12-23 bln BGM 2T (100.000 IU) (200.000 IU) (100.000 IU) (200.000 IU) Test LILA LILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH

Mengetahui ,Tgl, 20
Kepala Puskesmas : Kordinator Gizi /TPG

NIP. NIP.
*) Dilaporkan per semester ( Bulan Januari dan Juli)
 CAKUPAN PELAYANAN GIZI MIKRO ( Fe dan VITAMIN A ) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN BUTON
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
Sasaran Cakupan Fe Ibu Hamil Cakupan Vitamin A
Jumlah Ibu Ibu Bayi A.Balita Fe1 Fe2 Fe3 Ibu Nifas
No. Desa/Kel Bayi *) A. Balita *)
Penduduk Hamil Nifas 6 - 11 12 - 59 s/d s/d s/d s/d
Bln ini % Bln ini % Bln ini % Bln ini %
Bln Bln Bln ini Bln ini Bln ini Jml % Jml % Bln ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Jumlah

.., 20..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Gizi /TPG

NIP NIP.

CATATAN :
*) Bulan Februari dan Agustus dilaksanakan bulan Distribusi Vitamin A.
**) Bulan Maret dan September dilaksanakan Sweeping Vitamin A.
***) Dilaporkan setiap bulan dan masuk di Dinas Kesehatan Kab. Buton paling lambat minggu pertama bulan berikutnya.
 PELACAKAN KASUS GIZI BURUK BALITA
( INDEKS : BB/U, BB/TB, BB/TB Z_score < -3 SD atau ada tanda-tanda klinis )
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :

Nama Anak/ Tanggal Jenis Berat Tinggi Penyebab Penanggulangan Status Gizi Ket.
Umur
No. Nama Orang Tua Alamat Kel. Badan Badan yang Telah Dilakukan
Lahir Penimbangan Langsung Tidak Langsung BB/U TB/U BB/TB (Baru/Lama)
(Bln) (L/P) (kg) (cm)

Tgl,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana Kegiatan/ TPG

Nip. Nip.
* Dilaporkan setiap bulan dan masuk di Dinas Kesehatan Kab. Buton paling lambat minggu pertama bulan berikutnya.
 FORMAT PENCATATAN PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT
DI TINGKAT DESA

Kabupaten Buton Nama Desa

Kecamatan Nama SD/MI (Sampel)
Puskesmas Tgl. Pelaksanaan

Nomor Tempat Hasil Pemeriksaan

Nama Merek
Bentuk Garam Pendaftaran
/Dagang
MD/SP Membeli Garam Garam Beryodium
No.

Tukang Sayur
Curah/Krosok

Ungu Pekat
Ungu Pucat
Urut.
Bata/Briket

Lain-lain
Warung
Sampel

Pasar
Halus

Tidak

Tidak

Putih
Ada

Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Jumlah

, 20..
Guru SD/MI .
Tenaga Pelaksana Gizi
NIP. NIP.

*) Pemantauan Garam di Tingkat Masyarakat dilaksanakan pada bulan Agustus di SD/MI

Catatan :
a. Hanya dipilih 1 SD/MI per Desa/Kel. Jika dlm 1 Desa/Kel. Terdapat lebih dari 1 SD/MI maka pilih yang jumlah siswanya terbanyak.
b. Sasaran untuk pemantauan garam adalah murid kelas 4 dan 5 sebanyak 26 anak.
c. Dikatakan Wilayah/Desa dengan garam baik apabila terdapat maksimum 2 sampel garam yang diperiksa tidak mengandung iodium
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN

Kabupaten : Buton Jumlah SD :

Kecamatan : Jumlah Sampel :
Puskesmas : Periode/Tgl :

Nama/Mer Kategori

% RT yang mengkonsumsi
No.MD. Tempat Membeli Hasil Pemeriksaan
Bentuk Garam ek Desa/Kel.
Jml RT yang Diperiksa

SP Garam Garam Beryodium

Dagang Dengan (*)

Garam Beryodium
No. Desa/ Kelurahan

Tukang Sayur
Curai/Krosok

Garam

Ungu Pucat

Ungu Pekat
Garam

Lain-lain
Warung
Tidak

Pasar
Briket
Halus

Tidak

Tidak

Putih
Baik
Ada

Ada
Baik
jika
jika <
92,3%
92,3%

20=(18+19)/
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22
(3)x100

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah
.........

% Desa/Kel. Dengan Jumlah desa atau kelurahan dengan garam baik

= x 100%
garam baik Jumlah desa atau kelurahan yang diperiksa

% Desa/Kel. Dengan .........................

= X 100% = %
garam baik ........................... ( Dihitung Cakupannya)
.........................(Desa/Kel.)

, 2013
Mengetahui,
Kepala Puskesmas : Kordinator Gizi/ TPG
 NIP. NIP.

*) Dikatakan wilayah/desa dengan garam baik apabila terdapat maksimum 2 desa sampel garam yang diperiksa tidak mengandung iodium.
*) Laporan Rekap Hasil Pemantauan Garam Beryodiun di Tk. Masyarakat dilaksanakan pada bulan agustus dan laporannya di kirim ke Dinas Kesehatan Kab. Buton
bulan September Minggu Pertama.