PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Kapten A. Rivai No. 259 Kode Pos 321111 Palembang
Telepon. 0711-314129 E-mail : pemdes.provsumsel@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN LOMBA PKK KB KES

PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

No INDIKATOR PENILAIAN NILAI CEK BOBOT TOTAL

DASAR LIST
1 2 3 4 5 6
A INDIKATOR INPUT (Indicator Masukan) DPMD
1. Dukungan Kebijakan Pelaksanaan Kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB
Kes berupa Surat Keputusan dan Surat Edaran
a. Bupati/Walikota/Provinsi 25 3
b. Camat 25 3
c. Desa/Kelurahan 25 3
d. Tidak Ada 25 3
2. Kalau ada dari instansi / lembaga mana
a. Pemda 25 3
b. TP PKK 25 3
c. BKKBN 25 3
d. Dinkes 25 3
e. Tokoh Masyarakat/Tokah Agama/Tokoh Adat, dll 25 3
3. Dukungan Kebijakan Pembentukan Tim Pelaksana Kesatuan Gerak PKK
KB Kes berupa Surat Keputusan dan Surat Edaran
a. Kabupaten/Kota 25 3
b. Camat 25 3
c. Desa/Kelurahan 25 3
4. Dukungan Kebijakan Pembentukan Tim Penilai Kesatuan Gerak PKK KB
Kes berupa Surat Keputusan dan Surat Edaran
a. Kabupaten/Kota 25 3
b. Camat 25 3
5. Dukungan Kebijakan Penentuan Pemenang Kesatuan Gerak PKK KB
Kes berupa Surat Keputusan dan Surat Edaran
a. Kabupaten/Kota 25 3
b. Camat 25 3
6. Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak
PKK KB Kes dari masing-masing tingkatan
a. Kabupaten /Kota 25 3
b. Kecamatan 25 3
c. Desa/Kelurahan 25 3
7 Apakah ada target pencapaian sasaran kegiatan Kesatuan Gerak PKK
KB Kes tahun ini
a. Ada 100 3
b. Tidak ada 0 3
8 Apakah ada jadwal rencana kegiatan yang di susun secara rinci dan
persiapan, pelaksana sampai penilaian akhir
a. Ada 100 3
b. Tidak Ada 0 3
 B INDIKATOR PROSES ( Proses)
I Apakah ada kegiatan pencanangan Kesatuan Gerak PKK KB Kes
a. Ada (jelaskan) 100 4
b. Tidak Ada 0 4
2. Apakah ada Pembinaan yang dilaksanakan oleh tim pelaksana
a. Kabupaten/Kota 25 4
b. Kecamatan 25 4
c. Desa / Kelurahan 25 4
d. Tidak Ada 0 4
3. Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB Kes
dalam 3 bulan terakhir
a. Ada (jelaskan) 100 4
b. Tidak Ada 0 4
4. Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB Kes
dalam 1 tahun
c. Ada (jelaskan) 100 4
d. Tidak Ada 0 4
5. Apakah ada rapat koordinasi Kesatuan Gerak PKK KB KES di masing-
masing tingkat wilayah
a. Kabupaten/Kota 25 4
b. Kecamatan 25 4
c. Desa/Kelurahan 25 4
6. Apakah ada pembinaan yang dilakukan oleh tim pelaksana Kesatuan
Gerak PKK KB KES
d. Kabupaten/Kota 25 4
e. Kecamatan 25 4
f. Desa/Kelurahan 25 4
7. Diantara 8 fungsi keluarga manakah yang sudah terimplementasidi
Kampung KB
a. 7 s.d 8 fungsi keluarga 100 4
b. 5 s.d 6 fungsi keluarga 75 4
c. 3 s.d 4 fungsi keluarga 50 4
d. 1 s.d 2 fungsi keluarga 25 4
8. Apakah terdapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan mekanisme
pengelolaan Kampung KB
a. Rapat perencanaan kegiatan 20 4
b. Rapat koordinasi dengan lintas dinas/instansi 20 4
c. Sosialisasi kegiatan 20 4
d. Pencatatan dan pelaporan 20 4
e. Monitoring dan evaluasi kegiatan 20 4
9. Apakah pelaksanaan pembangunan di Kampung KB melibatkan :
a. Lintas sektor 25 4
b. Swasta/dunia usaha 25 4
c. Swadaya masyarakat 25 4
d. ormas 25 4
10 Pembinaan Kampung KB secara berjenjang dilaksanakan oleh :
. a. Pengelola/pokja kampung KB tk kabupaten/kota 40 4
b. PKB/PLKB/PLKB NON PNS/Ka.UPT/Koordinator 60 4

Palembang, 2022
Tim Penilai
,