PONDOK PESANTREN MANABI’UL KAROMAH

(PONPES MAKAH)
Alamat : Jalan Air Tebat Kecil Dusun 04 Desa Kimak Kec. Merawang kab. Bangka

Nomor : 004/PPMK/KIMAK/XII/2023
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Penyampaian Usulan Lokasi Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/ atau PISEW Tahun
Anggaran 2024

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta
Karya di
JAKARTA

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat

(IBM) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang bertujuan untuk
meningkatkan kesejahteraan masyarakat, maka dengan ini kami mengusulkan lokasi untuk
diintervensi oleh Kegiatan Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau PISEW
pada Tahun Anggaran 2024.
Bersama ini kami merekomendasikan sebanyak 2 lokasi dan daftar desa/kelurahan calon
sasaran Kegiatan Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau PISEW serta
dokumen lainnya sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Bangka Belitung, 26 Desember 2023

Ketua Yayasan

H. Kardiman

Tembusan
:
1. Gibernur Kep. Bangka Belitung
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Direktur Air Minum/Sanitasi/Pengembangan Kawasan Permukiman*, Ditjen Cipta Karya;
5. Bupati Bangka
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Bangka Belitung Ditjen
Cipta Karya.
 LAMPIRAN
Usulan Lokasi Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
Tahun Anggaran 2024

A. Pamsimas
No Provinsi Kabupaten/ Kota Kecamatan Desa/ Kelurahan

1 Bangka
Belitung Bangka Merawang Kimak

B. Sanimas
No Provinsi Kabupaten/ Kota Kecamatan Desa/ Kelurahan

1 Bangka Merawang Kimak

Belitung Bangka

C. Sanitasi LPK
Kabupaten/ Desa/ NSP/Izin
No Provinsi Kecamatan NamaLPK
Kota Kelurahan Operasional

1 70009732 Pondok
Bangka Merawang Pesantren
Belitung Bangka Kimak Manabiul
Karomah

D. TPS 3R
No Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan

1 Bangka
Belitung Bangka Merawang Kimak

E. PISEW
No Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa 1 Desa2

1 Bangka Merawang
Belitung Bangka Kimak

Bangka Belitung, 26 Desember 2023

Ketua Yayasan

H. Kardiman
 PONDOK PESANTREN MANABI’UL KAROMAH
(PONPES MAKAH)
Alamat : Jalan Air Tebat Kecil Dusun 04 Desa Kimak Kec. Merawang kab. Bangka

Nomor : 004/PPMK/KIMAK/XII/2023
Sifat : Segera
Lampiran : 1 berkas
Hal : Pernyataan Minat, dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanitasi LPK TA 2024

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2023 bersama
ini kami Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Pontren Manabi’ul Karomah sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 2024 . yaitu kegiatan
Sanitasi
LPK dengan lokasi di Alamat Jl. tebat kecil RT 04 RW05 Desa Kimak Kecamatan
Kabupaten Bangka , Provinsi KepulauanBangka
Ba ;
2. Bersedia menyiapkan lahan untuk kegiatan Sanitasi LPK tersebut pada lahan milik .
2
Seluas 400 m dengan panjang 20 M dan lebar 20 M yang berada pada koordinat -1.95756,
106.03504, -1.959013,106.034633,-1959548,106.033820
3. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur kegiatan Sanitasi LPK serta
memastikan Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan
pemeliharaan;
4. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk barang/infrastruktur
kegiatan Sanitasi LPK;
5. Bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Kegiatan Sanitasi LPK.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang
dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Bangka, 26 Desember 2023

Mengetahui
Ketua Yayasan Ihya Ulum Bangka

H. Kardiman

Tembusan.:
1. Gubernur Kep. Bangka
Belitung
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ;
5. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota* ;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Bangka Belitung Ditjen Cipta Karya.
Keterangan:
*) coret yang tidak: sesuai
 Lampiran Surat Minat Kegiatan Sanitasi LPK TA 202 3

Apakah sudah pernah

mendapatkan bantuan pada
Kabupaten Jumla Jumlah tahun sebelumnya (Sanitasi
No Provinsi Kecarnatan Narna LPK Alamat LPK h Siswa Total LPK,DAK,Sanimas,dan
/Kota Desa Sisw (Wanita) Siswa lainnya)
a
(Pria
Sudah Belum
)
(1) (2) (3) ( ( (6) ( (8 (9) ( (11) (12)
1 Kepulauan Babel Bangka 4
Merawang Kimak 5 Pondok Pesantren Manabiul Karomah Kimak 7 110 ) 90 1 - Belum
2
3
4
dst

Bangka Belitung, 26 Desember 2023

Ketua yayasan

H.Kardiman

()

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) diisi nomor urut.
Kolom (2) diisi narna provinsi.
Kolom (3) diisi narna kabupaten/kota.
Kolom (4) diisi nama kecamatan.
Kolom (5) diisi narna desa/kelurahan.
Kolom (6) diisi dengan narna Lembaga Pendidikan Keagarnaan (LPK).
Kolom (7) diisi dengan alarnat LPK.
Kolom (8) diisi dengan jumlah siswa Pria.
Kolom (9) diisi dengan jumlah siswa Wanita.
Kolom ( 10) diisi dengan total siswa.
Kolom (11) diisi dengan informasi jenis bantuan yang sudah pernah didapatkan (Sanitasi LPK, DAK, Sanirnas, dan lainnya).
Kolom (12) diisi dengan "v" apabila belum pernah mendapatkan bantuan pada tahun sebelumnya.
Format-4B
Contoh Dokumen Izin Operasional/Nomor Statistik Pesantren
(NSP)

KEMENTE'RIAN AGAMA REPU8UK

INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENOtDU(AN ISL.AM

!IAGAM STATISTIK PESA TREN

Hornor : -011-
242
---

Pondolt Peu,m.n PEWn'IIB ISUM

H1DAYATUNNAr.lAH

VAYASM Wltll.U
(iWJt8)
Format-4C
Contoh Surat Bukti Proses Pengajuan Izin Operasional ( 1)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

•
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PAMEKASAN
Jalan Swatantra Nomor 1 Pamekasan 69316
Tetepon(0324)322398;Fakslmlle(0324)322398

blJP1:IJJsmneo1cmmekasan,com1: E-mal: t<aboamekasao@lsemenag,go.id

Webllle:

SURAT
KEJERANGAN
Nomor B- 3.834/Kk.13.22.3/PP .00.7/07/2022

Yang bertanda tangan di bawah inl Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pamekasan, menerangkan dengan sebenamya bahwa :

Nama Pondok Pesantren AL MUNAWWAROTUL ULUM

Alamat Os. Palengaan Laok Kee. Pelengaan Kab. Pamekasan
NSPP 510035280420
Nama Yayasan Al Munawwarotul Ulum
Pengasuh K. Muhammad Wasil

Adalah Pondok Pesantren yang IJin operaslonalnya sedang dalam proses pengaJuan ke
Dlrektorat Jenderal Pendldikan Islam Kementerlan Agama RI.
Surat keterangan inl berlaku selama 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan atau
sampal dengan tanggal 12 Agustus 2022.

Demikian surat keterangan lnl dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pamekasan, 12 Juli 2022

Kepala Kantor

H.MAWAROI
Contoh Surat Izin Operasional (2.a)

KEPUTUSAN MWTEIU HUKUM DAN HAK A.SA.SI MANUSIA REPUIUk

INDONESIA
tlOMOR AHU-0026349.AH,Ol,04.Tihun 2020
TEtlTANG
PENGESAHAtl PEtlDIRIAN BAOAtJ HUKUt>,
YAYASAN PENDIDIKAN KATOLIK LIUAAI
MALAKA

o Seh-.,., bcrduarkan Permohonan IJotarlS AGUSTINUS WIBAAG HENDRIANTO

S.H •• M.Kn.• HNI' Aleta �Otlr1S tlomor 50, tariooal 22 OeHrrbtr 2020
y,119
d buat O,th NOtlr1S AGUSTIN� BAMBAIIG HENORIAllT'O S.H•• M.Kn. tentano
Pe119esal-an Badan Hukum V11yason Pct,DIDIKAN KATOUIC UURAI MALA.U.
d,slrgkat YP�L'·I targga 28 Oescmber 2020 dengan Hornor ?endafman
S:20122853�02923 te ,r, stsial de1"19en �ytra:..,, Peng�h11n 8Jo4 i!Ui<\
Jm
'Yayasan.
c Sa· ,va oerdasar<a:1 p t. · .,4119an �e:>oga :no�a d1rU(SUd d3 1rr .,rut a. ptrkl
mene.11pkan kep1,;tuun Menten Hi..ki..rr d,n Hale Asul f.lanusla ien:1119
Penge�h,n Sadan Hulc\lm Yayu1n PfNOIOIK.AN KATOLJK UVRAI
1'1AlAi<A
d.$1ngiCJt YPl<lM,

MEMUTUSICAN
:

ss !ember IQ per�esaha" �an h;"llffl:

Pt�O O WJ kATOLI( LIURA 'IAI.AKAC.SlllQ<al YP!CL\I
VJ..Y:.SA.'1
:>t•lccd1;duGr d WUPATEN MAI.AXA se.s1.1 Aleta �oteni 'lomor 60. t.tngga 22
Oesember 2020 yin; COUit oleh NoU•is AGUSl'.HUS BAMWG HENORIAfr.O S.H,
11. ICn. benceduct.ileln ch KABUPATEN BEW.
(1:0:JA · �san inl berllku seju tangoal �tetlpbn.

01:etaplian d Jab.-u. Tangoal 28 oesembtr 2020.

e � 111:t.ERJ HuKUI/ :>AN tlAK .\S.\S �1111,US!,1.

11.EPUBi.lK 111:lONESIA
OIRfKTURJENOEJW.AOMINISTAASI HUKUM UM.ill.,

J I

�- �o;. " - %G.:. 29 Dei.c.,,t�

l· •

Cahyo ReMdlul Mudlar, S.H., UM.

2020 1Htolll 1"40J 1 001
OAfTAll fAYASAN NOMOR AHU..OOJ424'.AH.Ol,l2.T1hun 2020 TANGGAL 21 Dnember 2020
Contoh Surat Izin Operasional (2.b)

•
��MPIRAN KEPUTUSAtl '"tNTERI HUKUM DAtl HAK ASASI Af�USIA REPUBLJK INOOl,f.SlA
tlOMOR AHU-0026349.AH.Ol.04.Tahun 2020
TENTANG
PENGESAHAH PENDlll.tAH IADAH HUICUM
YAYASAH PENDIDIICAN ICATOUK LIUIW MALAICA

l i:e!:a Hn a •• Ri;. 10.000.IX)O

: ,,nc:r Yayuan
L��o :1J•,'St '"',EU • .>::11 '. ;.s;. ... P?.OJO •
..
3 SiJS-�an • 'iJ - r,,11nn
0
-'f :· ·uAMA • '.' . PIO '[: OHGAll I . ..:JABATJV('' . ·• ···;-
. • . KlPIPASSl'ORT '. YAYA',A/1 .
• x. .i:,,.�, •
. , .,
�,�·{r,:.!'�:l�} .l-,?�;';..B....}'"•'.ttli.�, .· . <
·
.

°r<..<��c'ff1'lT,� ...-rz. =�=��-�>; -

'6.�� -,:, , .....

5304082801600001 PEN8L� ANGGOTA

;�·5 Sl(JJS lii:.riAlC. S.IP, S3040&200a5S0001 P£1j(iAWAS KETUA

�����
[);t.lCJp,can di ,.:arta, Tlfl9P 21 Dewr.ber 2020.
an. IIEUTEfJ IIU(tW 0"" IWC ASASI MA.\USIA
11.El'\JBLII: tt.OO�ESA
01'.EICrui..El,OtkAL ADM N�IAAS HlJlal�I
UMU'1,

C.hyo � Nuzhlr, S.H.,

LLM.
O C!:iAK PAOA TA.'IGGAl 28 Oestl!:bcr 2020 1t6totll 19t'°3 1
001
DAFTAll YAYASA� NOl\COll AHU.00342'4.AH.01.12.T1hun 2020 TAHGG.Al. 28 Desember 2020
Format-4D
Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Kelompok Masyarakat Penyelenggara
Kegiatan Sanitasi LPK
(Untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI KELOMPOK

MASYARAKAT PENYELENGGARA
Nomor: .

Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana

sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama LPK :

dengan ini menyatakan bahwa LPK

(Nama Lembaga Pendidikan Keagamaan) bersedia/tidak bersedia (*coret
salah satu) untuk membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara
Kegiatan Sanitasi LPK dan melaksanakan pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal - Bulan -

Tahun
(Pimpinan LPK ............ )

tanda tangan dari stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)