KERJASAMA ANTARA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN DAN

DAN
KEPALA UPT LABKESDA REJANG LEBONG
TENTANG
PEMERIKSAAN SAMPEL AIR
NOMOR : 445/ /DD/ /2022
NOMOR : … …………………….

Pada hari ini senin tanggal Empat Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Puskesmas Durian Depun kami para pihak yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : YUNIWARTI, SKM

Nip : 197506111998032005
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyedia Pelayanan
Kesehatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

2. Nama : YUDI ANTONI, Amd.AK

Nip : 198407242009031002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Kepala UPT Labkesda
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penerima Pelayanan
Kesehatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

PIHAK I dan PIHAK II bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang
Pelayanan Kesehatan Pemeriksan Sampel Air yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut:

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

1. Kesepakatan ini bertujuan dalam rangka Pemeriksaan Kualitas Sampel Air di

wilayah binaan Puskesmas Durian Depun Kecamatan Merigi Kabupaten
Kepahiang
2. Untuk meningkatkan kualitas Air Minum di wilayah binaan Puskesmas Rawat
Inap Durian Depun
3. Untuk mengetahui kualitas air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat.

Pasal 2

Lingkup Kerjasama
 Kerja sama ini melingkupi Pemeriksaan Kualitas Sampel Air baik secara kimia,fisika
maupun bakteriologis yang ada di wilayah binaan Puskesmas Rawat Inap Durian
Depun Kecamatan Merigi Kabupaten Kepahiang

Pasal 3

Peran Masing-Masing Pihak

Selanjutnya tugas dan tanggung jawab serta peran masing-masing pihak dalam kerja
sama ini meliputi :

1. PIHAK I berkewajiban menyampaikan Sampel Air kepada PIHAK II.

2. PIHAK II berkewajiban Melaksanakan Pemeriksaan Sampel Air yang
disampaikan oleh PIHAK I.
3. PIHAK II berkewajiban menyampaikan hasil Pemeriksaan Sampel air baik
secara kimia maupun bakteriologis kepada PIHAK I .

Pasal 4

Pembiayaan

Dalam pelaksanaan Pemeriksaan Sampel Air PIHAK I berkewajiban membayar

biaya Pemeriksaan Sampel Air sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada
PIHAK II.

Pasal 5

Jangka Waktu

1. Kesepakatan ini mulai berlaku sejak ditandatanganinya selama 1 (satu) tahun

dan kesepakatan ini akan dibicara kan kembali sesuai kesepakatan para pihak.

2. Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru,

sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap
berlaku.

Pasal 6

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini
akan diselesaikan kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat,
2. Selama Perselisihan dalam Proses Penyelesaian, PIHAK I dan PIHAK II Tetap
Melaksanakan Kewajiban

Pasal 7

LAIN-LAIN

1. Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
 tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

2. Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh PIHAK I dan PIHAK II.

Pasal 8

PENUTUP

1. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani kedua belah pihak
dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang Masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama

Rangkap pertama disimpan oleh PIHAK I dan rangkap kedua disimpan di PIHAK II.

Ditetapkan di : Durian Depun

pada tanggal : 04 Januari 2022

KEPALA UPT LABKESMAS KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

RAWAT INAP DURIAN DEPUN,
PIHAK II PIHAK I

YUDI ANTONI, Amd.AK YUNIWARTI, SKM

NIP.198407242009031002 NIP. 197506111998032005