FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA DIESNATALIS 60

Nama lengkap : MOCHAMMAD ARIFIN MULYO ADMODI PRAYITNO

NIM : P27833320056
Kelas : D-IV 1-B
Tempat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 21 FEBRUARI 2002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BLAMBANGAN 3, TAMBAK SAWAH, WARU-SDA
No Telp : 085855851167
Alamat Email : aarifinm77@gmail.com
Motto hidup : Jika memulai sesuatu lakukan hingga tuntas dan totalitas

Visi : Menyelenggarakan event Diesnatalis 60 yang kreatif, meriah, inovatif,

dan berkesan.
Misi : Menampilkan bakat-bakat internal mahasiswa
Menampung aspirasi mahasiswa

Prestasi yang pernah diraih :

1. Tidak ada
2. ……………………………………………………..………………………………
3. ……………………………………………………..………………………………
4. ……………………………………………………..………………………………
5. ……………………………………………………..………………………………

Ket : - Semua Data Wajib Diisi

Pengalaman Organisasi :
N Jabata Organis Tahun
o n asi
1. ANGGOTA PMR WIRA 2017-
2019
2.
3.
4.

Acara kepanitiaan yang dipilih

N Kegiat Piliha
o an n
1. Open Closing
2. Tabliq Akbar
3. Seminar Nasional
4. Class Meeting
5. Pengabdian Masyarakat 
(centang acara yang dipilih)
Alasan memilih acara tersebut :
Karena sayang ingin belajar bagaimana rasanya saat terjun langsung ke masyarakat karena itu juga
bagian dari motivasi saya masuk jurusan kesehatan lingkungan.
……………………………………………………..…………………………………………….
……………………………………………………..…………………………………………….
……………………………………………………..…………………………………………….
……………………………………………………..…………………………………………….

Prioritas
1. Keluarga 35%
2. Kuliah 30%
3. Organisasi 20%
4. Pribadi 15%

Pilihan Sie Kepanitiaan

*Masing-masing mahasiswa memilih 2 sie

1. Acara 4. Humas 7. Dekorasi dan

dokumentasi
2. Konsumsi 5. Sekretaris 8. Kesehatan
3. Penggalangan Dana 6. Perlengkapan 9. Bendahara
(sie kesehatan hanya untuk CM)

Alasan memilih sie tersebut

Karena saya merasa mampu untuk berada di Sie Perlengkapan serta Sie Dekorasi dan dokumentasi.
Selain itu, saya sudah pernah menjadi bagian dari Sie perlengkapan saat SMA
……………………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………
 ……………………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………

Riwayat Penyakit

Tipes, Radang tenggorokan

……………………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………

Jawablah pertanyaan berikut ini :

1. Jika ada tugas kuliah yang harus diselesaikan sedangkan kamu juga ada rapat apa yang
akan kamu lakukan?
Izin untuk datang telat dalam rapat, apabila tugas tersebut belum selesai maka akan saya selesaikan
setelah rapat.
………………………………………………………………………………….......................
2. Jika kamu terpilih menjadi panitia dan diwajibkan untuk datang ke Surabaya apa kamu
bersedia? Jika tidak diizinkan dengan orang tuamu apa yang akan kamu lakukan?
Saya bersedia,
Jika tidak diizinkan, saya akan mencoba untuk menyakinkan orang tua saya agar diizinkan. Namun
apabila masih belum diizinkan, maka saya tidak akan datang dan menjelaskan alasan mengapa saya
tidak bisa datang serta meminta maaf kepada panitia yang lain, tetapi saya akan tetap berkomunikasi
dengan sesama panitia yang bersangkutan mengenai acara tersebut melalui handphone.

11 November 2020
Yang bertanda tangan

……………………