GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING 05 TEMBALANG

Sekretariat : SD Negeri Sendangmulyo 03
Jl. Ketileng Indah Raya I No 2A

Nomor : 047/KT/X/2022
Sifat : Kilat
Perihal : Penilaian Pramuka Garuda Tahun 2022

Kepada
Ka. Mabigus Gerakan Pramuka
Se- Kwarran 05 Tembalang
Di Semarang

Salam Pramuka,
Berdasarkan Program Kerja tahun 2022, Kwartir Ranting Gerakan
Pramuka Kecamatan Tembalang akan menyelenggarakan kegiatan
Penilaian Pramuka Garuda Tahun 2022, yang kami selanggarakan
besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 29 Oktober 2022
Waktu : 12.30 WIB s.d. selesai
Dresscode : Seragam Pramuka.
Tempat : SD Negeri Sendangmulyo 03
Acara : Penilaian Pramuka Garuda
Sehubungan hal tersebut kami mohon kepada Kakak untuk berkenan
menugaskan kepada kakak pembina dan calon pramuka garuda siaga,
penggalang atau penegak pada kegiataan dimaksud, dengan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Untuk berkas usulan persyaratan pramuka garuda dikirim paling lambat
pada hari kamis tanggal 27 Oktober 2022 di Kak Shohib pangkalan SDN
Sendangmulyo 01.
Atas perhatian serta perkenaan kakak demi suksesnya kegiatan dimaksud,
kami ucapkan terimakasih.

Semarang, 23 Oktober 2022

Kwartir Ranting Tembalang
K e t u a,

Kuntarti Endah Sarini, S.Pd., M.Pd.

NTA. 1133050360500005
Contoh Lampiran berkas Siaga

BERKAS USULAN PENILAIAN

SYARAT PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA

Nama : HIDAYATULLAH AS SHIDQY

NTA : 1133050200100014
Gugus Depan : 05.021
Pangkalan : MI MIFTAHUL ULUM 01
Kwartir Ranting : Kecamatan Tembalang

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 05.021
TAHUN 2022
 CEKLIST DOKUMEN USULAN PENILAIAN
SYARAT PRAMUKA GARUDA
TAHUN 2022
NO DOKUMEN CEKLIST KET
1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Foto kopi Akta Kelahiran
6 Foto kopi KTA
7 Foto kopi SKU
8 Foto kopi Surat Keterangan TKU
9 Foto kopi Surat Keterangan TKK
10 Foto Kopi Piagam Pesta Siaga
11 Foto Kopi Piagam Persari
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
orang tua
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
RT-RW
14 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
15 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Sekolah
16 Deskripsi 3 buah Hasta Karya
17 Fotokopi Buku Tabungan
18 Surat Keterangan Sehat
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan Tambahan
20 Piagam Keahlian yang dimiliki Tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

…………………………………….
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 05.021
BERPANGKALAN PADA MI MIFTAHUL ULUM 01
Jl Jl Attaqwa No 01 Rowosari Tembalang Semarang 50279

=====================================================================
======
Nomor : 001/GP.05.021/VIII/2022 Semarang, 30 September 2022
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Peserta Penilaian
Syarat Pramuka Garuda

Kepada
Yth. Ketua Kwartir Ranting
Kecamatan Tembalang
di Semarang

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan surat edaran kwartir Ranting Kecamatan tembalang Nomor :
020/P/113305/VIII/2022 Tertanggal 5 September 2022 tentang Penilaian Syarat Pramuka Garuda,
maka dengan ini bermaksud mengusulkan anggota pramuka siaga kami sebagai berikut ini :
No Nama Kelas Siaga Tingkat
1 Hidayatullah As Shidqy 4 Tata
2 Habibullah Elfath Zulkarnain 4 Tata
3 Rajib Umar Latif 4 Tata
4 Thania Nabila Azalia 4 Tata
5 Dian Habibah Khoirunnisa 4 Tata
6 Aurora Cinta Triaryani 4 Tata
Untuk mengikuti kegiatan penilaian Syarat Pramuka Garuda (SPG) Golongan Siaga oleh Kwartir
Ranting Tembalang. Adapun kelengkapan portopolio sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.

Gerakan Pramuka Gudep 05.021

Ketua

IMAMUDDIN, S.Pd.I
NTA.
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 05.021
BERPANGKALAN PADA MI MIFTAHUL ULUM 01
Jl. Jl Attaqwa No 01 Rowosari Tembalang Semarang 50279
=====================================================================
======
SURAT TUGAS
Nomor : 001/GP.MIF.01/05.021/X/2022

Dasar : Surat Edaran Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Tembalang Nomor 001/P/KW.05/IX/2022
tanggal 29 Agustus 2022 perihal kegiatan Penilaian Syarat Pramuka Garuda Tahun 2022

MENUGASKAN

Kepada nama-nama berikut ini :

No Nama TTL JK Golongan

1 Hidayatullah As Shidqy Semarang, 23 Septemeber 2013 Laki Laki Siaga Tata

2 Habibullah Elfath Zulkarnain Semarang, 11 Februari 2013 Laki Laki Siaga Tata

3 Rajib Umar Latif Semarang, 15 Mei 2013 Laki Laki Siaga Tata
4 Thania Nabila Azalia Semarang, 15 Juli 2012 Perempuan Siaga Tata
5 Dian Habibah Khoirunnisa Semarang, 9 Februari 2012 Perempuan Siaga Tata

6 Aurora Cinta Triaryani Semarang, 05 Maret 2012 Perempuan Siaga Tata

Keperluan : Mengikuti kegiatan Penilaian Syarat Pramuka Garuda Kwartir Ranting

Kecamatan Tembalang Tahun 2022
Pada hari : Ahad
Tanggal : 23 Oktober 2022
Tempat : SDN Sambiroto 02

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal : 21 Oktober 2022

Gerakan Pramuka Gudep 05.021

Ketua

IMAMUDDIN, S.Pd.I
 BIODATA PESERTA
PENILAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA (SPG) GOLONGAN SIAGA
KWARTIR RANTING KECAMATAN TEMBALANG
TAHUN 2022

1 Nama Lengkap : Hidayatullah As Shidqy

2 Nama Panggilan : Dayat
3 Jenis Kelamin : Laki- Laki
4 Nomor Tanda Anggota : 1133050200100014
5 Gugus depan : 05.021
6 Pangkalan : MI MIFTAHUL ULUM 01
7 Kwartir Ranting : Tembalang
8 Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 23 Septemeber 2013
9 Agama : Islam
10 Golongan darah : -
11 Nomor HP Peserta : 081912326480
12 Nama Orang Tua : Sidqon, S.Pd.I
13 Alamat Lengkap Ortu : Rowosari RT05/04

14 Nomor HP Orang Tua : 081912326480

JENJANG KEPRAMUKAAN
No Golongan Tanggal pelantikan Keterangan
1 Siaga Mula 25 Juli 2021
2 Siaga Bantu 23 Januari 2022
3 Siaga Tata 24 Juli 2022
4 Siaga Garuda

KEGIATAN SIAGA YANG TELAH DIIKUTI

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tingkat
1 Pesta Siaga 12 Maret 2022 Kwartir Ranting
2 Perkemahan Satu Hari 25 Juli 2021 Gugus Depan
3 Perkemahan Satu Hari 23 Januari 2022 Gugus Depan
4 Perkemahan Satu Hari 24 Juli 2022 Gugus Depan

TANDA KECAKAPAN KHUSUS

No Nama TKK Tanggal Lulus Uji Tingkat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Semarang,………………
Peserta

Hidayatullah As Shidqy
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN UMUM
NO : …. /SKU/113305021

Berdasar hasil Uji Kecakapan Umum sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan

Pramuka 198 Tahun 2011 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan umum,
maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Siaga
Tingkat : Mula
Dinyatakan : LULUS

Yang bersangkutan berhak untuk mendapatkan dan mengenakan Tanda

Kecakapan Umum Siaga Mula

Gambar :

Dilantik pada,
Hari, Tanggal : Ahad, 25 Juli 2021
Tempat : MI MIFTAHUL ULUM 01

Yang Melantik
Nama : M. Jamil, S.Pd.SD
Jabatan : Ka Mabigus
No. SHB : 199/SHB/11.33

Demikian surat keterangan lulus ini ditetapkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 21 Juli 2021

Mengetahui,
Kagudep 05.021 Pembina Gudep 05.021

IMAMUDDIN, S.Pd.I Muhib, S.Pd.I

NTA. NTA. 1133010360500001
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN UMUM
NO : … /SKU/113305.021

Berdasar hasil Uji Kecakapan Umum sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan

Pramuka 198 Tahun 2011 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan umum,
maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Siaga
Tingkat : Bantu
Dinyatakan : LULUS

Yang bersangkutan berhak untuk mendapatkan dan mengenakan Tanda

Kecakapan Umum Siaga Bantu
Gambar :

Dilantik pada,
Hari, Tanggal : Ahad, 23 Januari 2022
Tempat : MI MIFTAHUL ULUM 01

Yang Melantik
Nama : IMAMUDDIN, S.Pd.I
Jabatan : Pembina
No. SHB : 199/SHB/11.33

Demikian surat keterangan lulus ini ditetapkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 14 April 2020

Mengetahui,
Kagudep 05.021 Pembina Gudep 05.021

IMAMUDDIN, S.Pd.I Muhib, S.Pd.I

NTA. NTA. 1133010360500001
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN UMUM
NO : 037 /SKU/05.021/XI/ 2020

Berdasar hasil Uji Kecakapan Umum sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan

Pramuka 198 Tahun 2011 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan umum,
maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Siaga
Tingkat : Tata
Dinyatakan : LULUS

Yang bersangkutan berhak untuk mendapatkan dan mengenakan Tanda

Kecakapan Umum Siaga Tata

Gambar :

Dilantik pada,
Hari, Tanggal : Ahad, 24 Juli 2022
Tempat : MI MIFTAHUL ULUM 01

Yang Melantik
Nama : M, Jamil, S.Pd.SD
Jabatan : Pembina
No. SHB : 199/SHB/11.33

Demikian surat keterangan lulus ini ditetapkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 24 Juli 2022

Mengetahui,
Ka.gudep 05.021 Pembina Gudep 05.021

IMAMUDDIN, S.Pd.I Muhib, S.Pd.I

NTA. NTA.1133010360500001
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN KHUSUS
No : …. /SKK/13305021

Berdasar hasil Uji Kecakapan Khusus sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 134 Tahun
1976 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan Khusus, maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Siaga
Tingkat : Bantu

Telah diuji pada tanggal 23 April 2020 dan dinyatakan LULUS sehingga yang bersangkutan berhak
untuk mendapatkan dan mengenakan :

TKK : Qori
Tingkat :-
Bidang : Agama, Mental, Moral , Spiritual, Pembentukan Pribadi dan
Watak
Gambar :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Semarang, 23 April 2020

Kagudep 05.021 Penguji TKK

IMAMUDDIN, S.Pd.I Sidqon,S.Pd.I

 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN KHUSUS
No : …./SKK/113305021

Berdasar hasil Uji Kecakapan Khusus sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 134 Tahun
1976 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan Khusus, maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Siaga
Tingkat : Bantu

Telah diuji pada tanggal 24 April 2020 dan dinyatakan LULUS sehingga yang bersangkutan berhak
untuk mendapatkan dan mengenakan :

TKK : Pengamat
Tingkat :-
Bidang : Ketangkasan dan Kesehatan
Gambar :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Semarang, 24 April 2020

Kagudep 05.021 Penguji TKK

IMAMUDDIN, S.Pd.I Romadhon Bagaskara, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaaan :
Alamat :
No HP :
Adalah orangtua /wali dari :
Nama lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Sekolah :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan member/ tidak memberi*) izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
kegiatan penilaian Syarat Pramuka Garuda Golongan Siaga Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh
Kwartir Ranting Kecamatan Tembalang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Semarang,
Orang Tua/Wali

…………………
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN MI MIFTAHUL ULUM 01
TEMBALANG KOTA SEMARANG

PIAGAM PENGHARGAAN
NO : …./GP/05.0…/…./2022

Gerakan Pramuka Gugus Depan MI MIFTAHUL ULUM 01 Tembalang dengan ini memberikan
penghargaan kepada :
Nama : …………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………..
Pangkalan : ………………………….
Telah mengikuti PERSARI (Perkemahan Satu Hari) sebagai :

PESERTA
Semarang, ……………………
Kagudep ………………….

………………………….
NTA. …………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
SD................................................................... menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................
Sekolah Asal : ..........................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................
Nomor Induk/NISN : ..........................................................
Dengan ini menjelaskan bahwa siswa yag tersebut namanya diatas adalah salah satu siswa
di SD................, dan tidak pernah terlibat dan atau melakukan pelanggaran berat seperti
Bullying, tawuran antar sekolah, merokok, LGBT, Seks Bebas, Pornography dan Narkoba
selama mengikuti pembelajaran pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

................, ...... .......... 20….

Kepala SD..........................

............................................
NIP.
CONTOH Berkas Penggalang

BERKAS USULAN PENILAIAN

SYARAT PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENGGALANG

Nama : ……………………….
NTA : 1133051240200001
Gugusdepan : 11.33.05.124
Pangkalan : …………………….
Kwartir Ranting : TEMBALANG

GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN KOTA SEMARANG 05.124
TAHUN 2022
 CEKLIST DOKUMEN USULAN PENILAIAN
SYARAT PRAMUKA GARUDA
TAHUN 2021

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG

2 Surat Tugas Gugus Depan

3 Biodata Peserta

4 Surat Izin Orang Tua

5 Fotokopi Akta Kelahiran

6 Fotokopi KTA

7 Fotokopi SKU

8 Fotokopi Surat Keterangan TKU

9 Fotokopi Surat Keterangan TKK

10 Surat Keterangan Berkelakuan Baik

dari orang tua

11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik

dari RT-RW

12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik

dari Gugusdepan

13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik

dari Sekolah

14 Deskripsi 6 buah Hasta Karya

15 Fotokopi Buku Tabungan

16 Surat Keterangan Sehat

17 Piagam Kegiatan Kepramukaan Tambahan

18 Piagam Keahlian yang dimiliki Tambahan

Semarang, …………….
Verifikator

……………………….
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 05.124
BERPANGKALAN PADA SMPN 42 SEMARANG
Jl. Klipang Raya Sendangmulyo, Tembalang Kota Semarang

Nomor : 001/GP.05.021/VIII/2022 Semarang, 30 September 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Peserta Penilaian
Syarat Pramuka Garuda

Kepada
Yth. Ketua Kwartir Ranting
Kecamatan Tembalang
di Semarang

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan surat edaran kwartir Ranting Kecamatan tembalang Nomor :
020/P/113305/VIII/2022 Tertanggal 5 September 2022 tentang Penilaian Syarat Pramuka Garuda,
maka dengan ini bermaksud mengusulkan anggota pramuka siaga kami sebagai berikut ini :

No Nama Kelas Penggalang Tingkat

1. ………………….. ……………… terap

dst

Untuk mengikuti kegiatan penilaian Syarat Pramuka Garuda (SPG) oleh Kwartir Ranting
Temblang Kota Semarang. Adapun kelengkapan portofolio sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Gerakan Pramuka Gudep 05.124

Ketua

Nurul Azizah, S. Pd., Gr.

NTA . -
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 05.124
BERPANGKALAN PADA SMPN 42 SEMARANG
Jl. Klipang Raya Sendangmulyo, Tembalang Kota Semarang

SURAT TUGAS
Nomor : …../113305124/2022

Dasar : Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Semarang tanggal 20 April 2022
nomor 213/1133-B perihal kegiatan Penilaian Syarat Pramuka Garuda
Tahun 2022.

MENUGASKAN

Kepada nama-nama berikut ini :

No Nama TTL JK Golongan

1 ……………………. ……………………. …………… Terap

Keperluan : Mengikuti kegiatan Penilaian Syarat Pramuka Garuda Golonagn

Penggalang Kwartir Ranting Kecamatan Ngaliyan tahun 2022
Pada hari : Minggu.
Tanggal : 24 April 2022
Tempat : Sanggar Bhakti Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kota Semarang
Jl. Prrof. Hamka nomor 234 Ngaliyan Semarang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : SEMARANG
Pada tanggal : 22 April 2022

Gerakan Pramuka Gudep 05.124

Ketua

Nurul Azizah, S. Pd., Gr.

NTA. -
 BIODATA PESERTA
PENILAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA (SPG) GOLONGAN SIAGA
KWARTIR RANTING KECAMATAN TEMBALANG
TAHUN 2022

1 Nama Lengkap : Hidayatullah As Shidqy

2 Nama Panggilan : Dayat

3 Jenis Kelamin : Laki- Laki

4 Nomor Tanda Anggota : 1133050200100014

5 Gugus depan : 05.021

6 Pangkalan : MI MIFTAHUL ULUM 01

7 Kwartir Ranting : Tembalang

8 Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 23 Septemeber 2013

9 Agama : Islam

10 Golongan darah : -

11 Nomor HP Peserta : 081912326480

12 Nama Orang Tua : Sidqon, S.Pd.I

13 Alamat Lengkap Ortu : Rowosari RT05/04

14 Nomor HP Orang Tua : 081912326480

JENJANG KEPRAMUKAAN

No Golongan Tanggal pelantikan Keterangan

1 Ranu 25 Juli 2021

2 Rakit 23 Januari 2022

3 Terap 24 Juli 2022

4 Penggalang Garuda

KEGIATAN SIAGA YANG TELAH DIIKUTI

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tingkat
1
2
3
4
 TANDA KECAKAPAN KHUSUS

No Nama TKK Tanggal Lulus Uji Tingkat

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN UMUM
No : 021/SKU/113305124

Berdasar hasil Uji Kecakapan Umum sesuai dengan SK Kwarnas

Gerakan Pramuka Nomor 198 Tahun 2011 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Kecakapan Umum, maka:

Nama : JIHAN NUR RAHMADANI

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 12 September 2008
Gugusdepan : 11.33.05.124
Golongan : Penggalang
Tingkat : Rakit
Dinyatakan : LULUS

Yang bersangkutan berhak untuk mendapatkan dan mengenakan

Tanda Kecakapan Umum Penggalang Terap

Gambar :

Dilantik pada,
Hari, Tanggal : Jumat, 10 Desember 2021
Tempat : SMPN 42 Semarang

Yang Melantik,
Nama : ..................,
Jabatan : Ka Mabigus SMPN 42 Semarang
No. SHB : 220/SHB/11.33

Demikian surat keterangan lulus ini ditetapkan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 10 Desember 2021
Mengetahui,
Kagudep 05.124 Pembina Gudep 05.124

Nurul Azizah, S. Pd. Gr. Dwi Astuti. S. Pd.

NTA. - SHB. -
 SURAT KETERANGAN LULUS
SYARAT KECAKAPAN KHUSUS
No : …. /SKK/13305021

Berdasar hasil Uji Kecakapan Khusus sesuai dengan SK Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 134 Tahun
1976 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Kecakapan Khusus, maka :

Nama : Hidayatullah As Shidqy

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2013
Gugus Depan : 05.021
Golongan : Pengagalang
Tingkat : Rakit

Telah diuji pada tanggal 23 April 2020 dan dinyatakan LULUS sehingga yang bersangkutan berhak
untuk mendapatkan dan mengenakan :

TKK : Qori
Tingkat : Purwa
Bidang : Agama, Mental, Moral , Spiritual, Pembentukan Pribadi dan
Watak
Gambar :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Semarang, ……………..

Kagudep 05.021 Penguji TKK

IMAMUDDIN, S.Pd.I Sidqon,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………..
Agama : ………………………
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….
No. HP : …………………………..

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : ………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
Kelas : ………………………………..
Sekolah : ……………………………….
Agama : ……………………….
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Dengan ini menyatakan memberi / tidak memberi *) izin kepada anak saya
tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan penilaian Syarat Pramuka Garuda
Golongan Penggalang Tahun 2021 yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Kota
Semarang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,
Orang Tua/Wali

……………………………………..

*) coret salah satu

 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
SD................................................................... menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................
Sekolah Asal : ..........................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................
Nomor Induk/NISN : ..........................................................
Dengan ini menjelaskan bahwa siswa yag tersebut namanya diatas adalah salah satu siswa
di SD................, dan tidak pernah terlibat dan atau melakukan pelanggaran berat seperti
Bullying, tawuran antar sekolah, merokok, LGBT, Seks Bebas, Pornography dan Narkoba
selama mengikuti pembelajaran pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

................, ...... .......... 20….

Kepala SD..........................

............................................
NIP.