PANITIA PELAKSANA

KINESIK CAMP
KOMUNITAS INTELEKTUAL MAHASISWA ILMU KOMUNIKASI
(KINESIK)
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Kampus Bumi Tadulako Palu Sulteng Cp. 085254771518

Nomor : 004/E/PP-KC/KINESIK/03/X/2021 Palu, 06 Oktober 2021

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada Yth.
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i
Di-
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan KINESIK CAMP sebagai
Rangkaian Penerimaan Mahasiswa Program Studi (PMPS) KINESIK, dengan tema
Aktualisasi dalam Berkreasi (AKSI) maka kami memohon kesediaan Bapak/Ibu
agar dapat memberi izin kepada mahasiswa/i yang bersangkutan, untuk ikut serta
dalam kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Jum’at-Minggu, 14-16 Oktober 2022

Waktu : 14.00 WITA s/d Selesai
Tempat : Wera, Belumpuwe, kec. Dolo barat,
Kabupaten Sigi, Sulawesi tengah

Atas kesediaan dan perhatian bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

PANITIA PELAKSANA

Ketua Panitia Sekretaris

Goldra Vigo Wenas Nadila

B 501 19 166 B 501 19 084
Mengetahui
Ketua
Komunitas Intelektual Mahasiswa Ilmu KomunikasI

Nasrullah Adyaksa Malonda

B 501 19 086
 PANITIA PELAKSANA
KINESIK CAMP
KOMUNITAS INTELEKTUAL MAHASISWA ILMU KOMUNIKASI
(KINESIK)
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Kampus Bumi Tadulako Palu Sulteng Cp. 085254771518

Kepada Yth.
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan akan dilaksanakan kegiatan KINESIK CAMP
Kami selaku Orang tua/wali mahasiswa/i,

Nama :

No. Stambuk :

Memberikan Izin/ Tidak Memberi Izin kepada anak kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut dengan alasan……………………………………………….

Demikian pernyataan ini kami buat, diucapkan terima kasih.

Palu,
Orang tua/wali mahasiswa/i

(…………………………….)

Catatan :
1. Formulir dan surat izin dikumpulkan
2. Tanda tangan pakai materai 10.000
3. Mematuhi protokol kesehatan

Ket : coret yang tidak perlu

Cp : Goldra Vigo Wenas 0822 5935 0725

Nadila 0852 5477 1518
Fitri Diani 0822 9326 8373
 PANITIA PELAKSANA
KINESIK CAMP
KOMUNITAS INTELEKTUAL MAHASISWA ILMU KOMUNIKASI
(KINESIK)
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Kampus Bumi Tadulako Palu Sulteng Cp. 085254771518

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

No.Hp :

Penyakit yang diderita :

Nama Orang Tua :

a. Ayah
b. Ibu

No.Hp Orang tua :

Alamat Orang tua :

Nama Wali :

Alamat Wali :

Catatan :
Kontribusi peserta Rp 75.000 dengan Rincian:
1. Transporasi : Rp. 40.000
2. Lokasi : Rp. 25.000
3. Sertifikat : Rp. 10.000