PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ ARMINA ”

DENGAN
LABORATORIUM “SEGER WARAS”
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
Nomer : 002 / IX / 2021

Pada hari ini Selasa tanggal 24 September 2021, yang bertandatangan di

bawah ini :

1.dr. Zedda Mia Kautsari, selaku penanggung jawab KLINIK

PRATAMA ARMINA yang beralamat di jalan Kriyan – Gotri, Desa
Kriyan RT 04 RW 01 , Kalinyamatan, Jepara., yang selanjutnya di sebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. dr. Djoko Handojo, SpPK penanggung jawab Laboratorium Seger

Waras yang beralamat di jl. Diponegoro no 113-115 Jepara, yang untuk
selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

di sebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja

sama (selanjutnya di sebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan-
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Perjanjian ini bersifat mengikat kedua belah pihak yang mengadakan

perjanjian sebagai dasar untuk melakukan kerjasama yang dimaksud.
Perlu adanya kejelasan mengenai hak dan kewajiban masing-masing
pihak atas kegiatan pelayanan laboratorium.
 PASAL 2
KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Pihak kedua selaku penanggung jawab laboratorium bertanggung jawab

atas kegiatan pelayanan laboratorium bagi pasien sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pihak pertama melimpahkan sebagian tugas pelayanan laboratorium
kepada pihak kedua tanpa mengurangi fungsi dan tanggung jawabnya.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Kewajiban pihak kedua adalah melaksanakan fungsi dan tanggung jawab

sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan Pemerintah, melakukan
pencatatan dan pelaporan pelayanan kefarmasian yang ada kaitannya
dengan pelayanan kesehatan peserta jaminan kesehatan nasional di
Klinik Pratama ARMINA.
Sebagai imbalan atas kewajibannya, pihak kedua berhak untuk
mendapatkan :

1. Keuntungan dari hasil pelayanan laboratorium yang telah di

tetapkan oleh kedua belah pihak.
2. Laporan tiap bulan.
3. Hak-hak pihak kedua tiap akhir tahun akan ditinjau kembali,
berdasarkan perkembangan pelayanan klinik dengan kesepakatan
bersama.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Kewajiban pihak pertama adalah memenuhi hak-hak pihak kedua.

Hak pihak pertama adalah hal-hal yang menjadi kewajiban pihak kedua.
 PASAL 5
LAIN-LAIN

Dalam hal pihak kedua berhalangan dalam melakukan kewajibannya

sebagai penanggung laboratorium, maka wajib mengadakan persetujuan
baru sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 6
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di bawah materai oleh
kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tidak dalam tekanan pihak
lain.

Apabila di kemudian hari terjadi ketidak sepahaman dan atau terdapat

hal-hal lain yang belum terdapat dalam surat perjanjian ini maka akan
diselesaikan secara musyawarah.

Perjanjian ini berlaku sejak surat ini ditandatangani kedua belah pihak
dan berlaku sampai salah satu pihak merasa perlu meninjau kembali
kesepakatan bersama ini.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK I PIHAK II

( dr. Zedda Mia Kautsari ) (dr.Djoko Handojo, SpPK )