PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIS
Dr. Linda Handayuni, SKM, M.Si
Kebijakan pelayanan rekam medis

• Sistem penulisan nama

• Sistem pencatatan data pelayanan klinis
• Sistem penomoran rekam medis
• Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
• Sistem retensi dan pemusnahan
• Sistem pelepasan informasi rekam medisSistem pengindeksan
• Sistem pelaporan
• Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis
Penyelenggaraan rekam medis

• Kewajiban sarana pelayanan kesehatanmenyelenggarakan,

memelihara dan melindungi rekam medis
• Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta bertanggungjawab
membuat rekam medismencatat, melengkapai data
• Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam
medismengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola,
melindungi rekam medis
Lanjutan……

• Pembetulan kesalahan catatan

• Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis
• Retensi dan pemusnahan
• Kepemilikan dan manfaat
• Pelepasan informasiInformed consent
Tanggung jawab tenaga medis dan para
medis
• Melengkapi data pasien yang dirawatnya meliputi:
- identitas dirinyahasil anamnesa,
- hasil pemeriksaan fisik,
- hasil pemeriksaan panunjang,
- diagnosis,
- pengobatan dan tindakansebab kematianlaporan operasi,
- laporan anaestesi,
- laporan persalinan,
- laporan bayi lahir,
- Merahasiakan isi dokumen rekam medis (DRM)
- Penandatanganan dan penulisan nama secara jelasMelaksanakan
- informed consentDilarang melakukan penghapusan pencatatan rekam medis
Tanggung jawab tenaga non medis

• Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang

berhubungan dengan
- kegiatan farmasi
- pelayanan keuangan
- sumber daya manusia
- peralatan medis
- peralatan non medis
Tanggungjawab perekam medis

• Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis

• Membina serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
perrekam medis
• Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
• Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat terakhir
• Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu
• Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh yang
tak berhak
Pelaksanaan hukum kesehatan pelayanan
rekam medis
• Standar dan prosedur pelayanan rekam medis di
• TPPRJ
• TPPRI
• URJ,
• UGD,
• URI
• sembling
• Koding/indeksing
• Filing
• Analising/reporting
• Standar dan prosedur pelayanan rekam medis khusus tentang
• Pelaksanaan informed consent
• Pelaksanaan visum et repertum
• Pelepasan informasi data rekam medis untuk
• Penelitian
• Pengadilanasuransi
• Pencatatan bayi lahir
• Pelaporan
  Sistem pelepasan informasi rekam
medis

• Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah,

riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya
• dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat
pengantar dari dokter ruangan.Bila dirujuk
• yang diberikan hanya resume akhir pelayananPermintaan orang
atau badan yang diberi kuasa pasien
• harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
Penyampaian informasi rekam medis kepada
orang/badan yang diberi kuasa

• Adanya surat kuasa pasien atau yang

bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/
rumahsakit)
• Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri
• Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
• Data sosial boleh disampaikan
Rekam medis dalam pengadilan

• Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang

dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya
• Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
• Bila diminta asli harus ada tanda terima dari
pengadilan
• Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli
 Informed consent
• Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya
setelah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan
diterminya Informasi tersebut meliputi:
- diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
- kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
- kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukanprognosis penyakitnya
- pengobatan dan cara pengobatannya
- Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :lisan, tertulis atau
Tindakan
- Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan
 Sistem pelayanan rekam medis

• Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir,

catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian
rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan
pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang
sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil
pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada
formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM).