FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ardiansyah, S.Kep 1 Nama dr. Sri Handaryati
2 NIP 19700805 199203 1 009 2 NIP 19870105 201412 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III/b
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Muser 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Muser 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Muser
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 3 3 1 sertifikat 100 12 bln -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan (263 jam)

2 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (tiap 10 pasien ) 0.016 0.64 1300 pasien 100 12 bln

3 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum (tiap 10 pasien) 0.05 2 400 pasien 100 12 bln -

4 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (tiap 10 pasien) 0.1 3 300 pasien 100 12 bln -

Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat
5 0.04 1.6 400 pasien 100 12 bln -
sederhana (tiap 10 pasien)

6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.02 0.6 300 pasien 100 12 bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien) 0.01 1.1 1100 pasien 100 12 bln -

8 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.02 1.4 700 pasien 100 12 bln -

9 Menguji kesehatan individu 0.02 0.2 100 pasien 100 12 bln -

10 Melakukan tugas jaga di tempat / Rumah Sakit (tiap 8 jam) 0.08 13 1300 jam 100 12 bln -

Unsur Penunjang
11 1 4 4 kali 100 12 bln Rp. 5000000
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (tiap kali)

12 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota (tiap tahun) 0.75 0.75 1 tahun 100 1 th -

Tana Paser, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai, 31.29 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

 Ardiansyah, S.Kep dr. Sri Handaryati

19700805 199203 1 009 19870105 201412 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu penilaian 1 Januari sd 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13

Unsur Utama
1
Pendidikan dan pelatihan prajabatan (263 jam) 3 3 1 sertifikat 100 12 bln Rp. 10.000.000 0.3 1 sertifikat 100 12 bln Rp. 10.000.000
276.00
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (tiap 10
2
pasien) 0.016 2.08 1300 pasien 100 12 bln 0 1.952 1220 pasien 93 12 bln -

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum (tiap 10

3
pasien) 0.05 2 400 pasien 100 12 bln 0 1.675 335 pasien 83 12 bln -
#VALUE!

4 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (tiap 10 pasien) 0.1 3.5 300 pasien 100 12 bln 0 2.85 285 pasien 95 12 bln -
#VALUE!
Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama pada kecelakaan
5
(P3K) tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.04 1.6 400 pasien 100 12 bln 0 1.32 330 pasien 83 12 bln -
#VALUE!
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.02 0.6 300 pasien 100 12 bln 0 0.51 255 pasien 85 12 bln - #VALUE!
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien) 0.01 1.1 1100 pasien 100 12 bln 0 1.05 1050 pasien 95 12 bln - #VALUE!
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.02 1.4 700 pasien 100 12 bln 0 1.27 635 pasien 100 12 bln - #VALUE!
9 Menguji kesehatan individu 0.02 0.2 100 pasien 100 12 bln 0 0.17 85 pasien 90 12 bln - #VALUE!
10 Melakukan tugas jaga di tempat / Rumah Sakit (tiap 8 jam) 0.08 13 1300 jam 100 12 bln 0 12.5 1250 jam 96 12 bln - #VALUE!

Unsur Penunjang
11
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (tiap kali) 1 4 4 kali 100 12 bln Rp. 5000000 4 4 kali 100 12 bln Rp. 2500000
#VALUE!

12 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota (tiap tahun) 0.75 0.75 1 tahun 100 1 th 0 0.75 1 tahun 100 1 th -
#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tana Paser, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
 Ardiansyah, S.Kep
19700805 199203 1 009
AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

92.00

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

87.17
(Baik)

Tana Paser, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
 Ardiansyah, S.Kep
19700805 199203 1 009
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, 31-Dec-15

PEJABAT PENILAI

Ardiansyah, S.Kep
19700805 199203 1 009
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Sri Handaryati

19870105 201412 2 002
11.DITERIMA TANGGAL 18-Jan-16
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

19631123 199509 1 002