PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

No. Kode :
No. Revisi :
Daftar Tanggal Terbit :
Tilik Halaman :

PUSKESMAS dr. Ai Siti Zakiyah

PASIR JAYA NIP. 19780524 200701 2 007

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………...............
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………..……….

No Kegiatan Ya Tidak TDD

1. Apakah petugas sanitarian mengidentifikasi semua ruangan- gudang
dan halaman untuk membuat jadwal pemeliharaan lingkungan kerja.
2. Apakah petugas sanitarian membuat jadwal pemantauan sesuai
identifikasi lingkungan kerja yaitu jadwal pemeliharaan ruangan,
gedung dan halaman.
3. Apakah petugas sanitarian mengkoordinasi dengan bagian ruangan.
4. Apakah petugas sanitarian menginformasikan jadwal ke petugas yang
terkait.
5. Apakah petugas sanitarian melaksanakan Pemeliharaan Sesuai jadwal.
6. Apakah petugas kebersihanmenerima informasi jadwal pemantauan
lingkungan fisik/ kebersihan ruangan halaman setiap bulan dari
sanitarian.
7. Apakah petugas kebersihanmelaksanakan kebersihan sesuai jadwal
8. Apakah Tim Mutumenerima informasi telah dilaksanakan
pemeliharaan lingkungan
9. Apakah Tim Mutu memonitor atau melakukan pengawasan
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik tempat kerja
Jumlah
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
No. Kode :
No. Revisi : 00
CHECK Tanggal Terbit :
LIST Halaman :

PUSKESMAS dr. Ai Siti Zakiyah

PASIR JAYA
NIP. 19780524 200701 2 007

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………...............
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………..………

No Kegiatan Ya Tidak TDD

1. Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi syarat
2. Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin udara ( AC )
3. Apakah pendingin udara ditempat kerja anda berfungsi dengan baik
4. Apakah sumber cahaya memenuhi syarat
5. Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat kerja
6. Apakah tempat kerja mempunyai banyak jendela
7. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit langit berwarna
gelap
8. Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-langit berwarna
terang
9. Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan tinggi
10. Apakah terdapat sumber bising ditempat kerja
11. Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya
12. Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi
13. Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan tugas
14. Apakah ditempat kerja memiliki alat proteksi diri
15. Apakah terdapat sumber getaran ditempat kerja
16. Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran
17. Apakah sumber getaran mempengaruhi pelaksanaan tugas
18. Apakah lokasi tempat kerja berada dilokasi yang bertekanan udara
rendah
19. Apakah ditempat kerja memiliki tingkat radiasi tinggi
20. Apakah tempat kerja dekat dengan sumber radiasi
21. Apakah ditempat kerja memiliki sarana proteksi diri
Jumlah